水资源论证报告表附件建设项目水资源论证报告表（试行）项目名称：申请人（盖章、签字）：编制单位（盖章）：编制时间：年 月 日——省水利厅二0一六年三月填表说明1、根据《取水许可管理办法》，对于取水量较少且对周边环境影响较小的 建设项目，申请人可不编制建设项目水资源论证报告书，但应当填写建设项目 水资源论证表2、本表须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位填写3、”建设项目基本情况”页有关内容说明：(1) “建设单位或个人”：填写建设工程的所有权人2) “联系地址”：个人填写户籍所在地或经常居住地；法人或者其它组织 填写主要办事机构所在地3) “项目性质”：指新建、改建、扩建4) “取水地点”：是指取水工程所在地点的名称，须填写到村镇或街道办 一级，并填写经纬度坐标5) “取水水源名称”：取地表水的填写取水的江河湖库名称 ；取地下水的 名称可不填；取再生水与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称6) ”取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水 填写；(7) “取水方式”：取地表水为蓄、弓I、提；取地下水为单井、自流8) “取水用途”：按照城市生活、农村生活、工业和农业等填写，多种用 途的一并注明。
9) ”取水量年内月分配表”：水电项目可根据年内发电量分配比例填写10) “退水地点”：填写退入江河湖泊的地方，具体填写到村镇一级，并 填写经纬度坐标退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称4、对于改、扩建工程，在相应栏目说明已建工程情况，内容包括：工程概 况、取水许可情况(含取水许可证编号，批准取水水源、水量及取排水口位置)、 历年实际取用排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、节水和水资源 保护措施等，可附页说明5、本表还需提供下列附图及附件：(1)附图：建设项目所在流域水系及位置图；水资源论证范围及分析范围 图；项目所在位置水功能区划图2）附件：论证表编制委托书（函）；如有受影响的单位，附受影响方的 意见或补偿协议6、本表（报批表）须由3名以上专家提出意见，可不举办专门的评审会 表中须附专家组人员名单7、本表一式四份经水行政主管部门审查批准后，一份留批准的水行政主 管部门，一份送上级水行政主管部门备案，一份送项目审批部门作为审批项目 依据，一份留建设项目业主8、若本表空间不够，可附页说明建设项目基本情况项目名称建设单位法定代表人联系人传染电子信箱联系地址邮编单位性质行业类别项目来源项目性质计划开、竣二时间匚建设地点主要产品/产量取水水源类别取水方式取水 用途取水地点（ 0，）取水水源 名称电站装机KW总库容万m井深、井径m cm年最大取水量3 m日最大取水流量m 3/s取水保证 率%日最大取水量m3/d取水口所在 水功能区名称水质、水温 要求取水量年内月分配表（m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月年退水量3 m日退水量3 m退水地点退水点所在江河 湖库名称退水地点水功能 区名称取水水源论证（地表水）量水析 来分（说明来水量的水文 计算方法,采用水文资源系列情况，根据不同设计保证 率计算的来水量）水资源 质量评 价（现状情况卜取水河段水质状况）取水口 位置合 理性分 析（定性说明取水口河段河床的稳定性、现有取水口、排污口、对第三者 的影响。
是否满足水功能区划、防洪规划和航运等的要求取水可 靠性和 可行性 分析（简要说明（分析）用水量占不同设计保证率情况下河道来水量的百分比， 结合水质变化情况，综合分析取水的可靠性在取水可靠性分析的基础上，结合建设项目取用水合理性、取水口位置、 取水和其他取用水户的影响等方面分析取水可行性水文地质 条件分析地下水资 源量分析地下水可 开采量分 析开采后的 地下水水 位预测地下水水 质分析取水井布 设的合理 性分析取水可靠 性匕可行性结论与建议（对建设项目取用水的合理性、取水水源的可靠性与可行性、取用水对其它用水户的 影响、退水方案及允许取水量意见给出结论性意见专家评审意见评审专家组长:审批机关审查意见主管负责人（签章）：（单位印章）年 月 日11。