云南省医医疗保险险智能审审核监控控系统用用户手册云南中公公网医疗信息技术有限公司第7 页目录1. 目目的42. 概概述42.1 反馈试试用期阶阶段系统统流程552.2 扣款确确认阶段段系统流流程63. 系系统安装装74. 功功能详述述104.1 系统登登录1004.2 系统管管理1004.2..1 修修改个人人信息1104.2..2 查查看系统统通知及及下载通通知附件件114.3 单据审审核1224.3..1单据据初审1124.3..1.11 检索索区说明明134.3..1.22.操作作区1664.3..1.33.主单单信息区区164.3..1.44.审核核结果区区域1884.3..1.55.就诊诊信息区区域1884.3..1.66.费用用明细区区194.3..1.77.查看看药品说说明书2214.3..1.88.明细细统计2234.3..1.99.审核核区2444.3..2.单单据复审审264.3..2.11查看医医院反馈馈信息264.3..2.22 复审审完成扣扣款单据据送终审审294.3..4.单单据终审审294.3..5.公公示授权权314.3..6.批批量扣款款任务计计划3334.3..7. 单据综综合查询询354.3..8. 审核结结果汇总总表3775. 终终审统计计385.1.. 终审审结果汇汇总分析析表3885.2.. 月度度终审汇汇总表3395.3.. 终审审分类汇汇总表4406、审核核规则介介绍4116.1规规则分类类416.2规规则列表表及规则则说明4427. 帮帮助4447.1..帮助4447.2.. 关于于441. 目目的本用户手手册的编编制对象象主要有有医保中中心负责责医保报报销单据据审核的的工作人人员以及及负责制制定医保保政策管管理基金金使用的的医保中中心领导导。
我们们旨在通通过本手手册向您您介绍医医保审核核系统软软件的功功能与使使用，使使您在阅阅读相应应章节后后能使用用医保审审核系统统轻松完完成医保保审核工工作2. 概概述随着我国国经济水水平的不不断提高高，医疗疗保障事事业也得得到了快快速发展展，医疗疗保障收收益人群群不断扩扩大与与此同时时，在经经济利益益的驱动动下，各各种违法法违规套套取医疗疗保险基基金的现现象不断断出现，严严重影响响了医疗疗保险服服务和基基金监管管工作此此外，参参保人员员就医总总量巨大大、医疗疗机构分分布广泛泛、医保保结算的的实时性性、医保保经办人人员相对对不足等等因素也也严重影影响着医医保管理理工作因因此，采采取计算算机信息息化管理理，已成成为医保保基金监监管必不不可少的的工作手手段医疗保险险智能监监控审核核信息系系统是基基于医保保报销政政策、规则、临临床医学学、合理理诊疗、合合理用药药等要素素，对医医保报销销单据进进行全面面自动计计算机审审核的智智能系统统本系系统采用用独立于于医保现现有系统统的外挂挂运行模模式，在在确保医医保业务务系统安安全性的的前提下下，对每每一条医医保报销销单据进进行全面面、高效效、快速速的审核核，实现现了对医医保报销销单据的的全规则则、全覆覆盖审核核。
解决决了人工工抽查审审核效率率低、覆覆盖率低低等缺点点同时时根据各各地医保保政策的的不同,,可定制制相应的的审核规规则、审审核参数数，以满满足各地地医保单单位的个个性化要要求2.1 反馈试试用期阶阶段系统统流程系统自动审核医保中心查看审核结果提出反馈意见定点机构查看审核结果提出反馈意见修改、完善审核规则2.2 扣款确确认阶段段系统流流程对于经过过反复验验证审核核结果正正确无误误、并且且由医保保中心和和定点 医疗机机构双方方确认的的规则，可可执行批批量自动动扣款任任务提提高系统统自动化化程度，减减轻审核核人员工工作量目前确定定的299条审核核规则，全全部开放放给定点点医疗机机构，按按照其结结果类型型分为AABC三三大类：：A 类为为扣款规规则，待待医保中中心确定定规则无无误以及及医疗机机构反馈馈无意见见时，最最早实现现自动扣扣款； B 类为为准扣款款规则，其其中有需需要沟通通确定的的审核标标准和内内容，待待逐步完完善规则则后提升升为A类类，最终终实现系系统自动动扣款；；C类为监监控单据据，其中中有大部部分是需需要沟通通确定的的审核标标准和内内容，以以及一些些临床等等参考规规则；以上三类类审核规规则，在在日后的的审核过过程中，都都可以根根据新的的政策文文件或者者审核规规定，进进行实时时维护。
对于各审审核规则则的具体描描述及示示例请查查看本手册的的第6章“6.审核规规则介绍绍”3. 系系统安装装1.打开开浏览器器，输入入网址hhttpp:///10..1766.177.1339/点点击“Cliick noww too innstaall”按钮安安装系统统运行环环境（如如下图所所示）注意事项项：请在在安装前前确认需需要安装装的电脑脑，是否否能访问问“云南省省医疗保保险智能能审核监监控系统统服务器器”（IPP地址：：10..1766.177.1339），如如不能访访问请协协调本地地医保网网络管理理部门，配配置对服服务器IIP地址址的网络络访问设设置2.点击击“运行”3.点击击“立即即安装”4.点击击“关闭”后进入入安装系系统页面面，如果果没有自自动进入入安装系系统 页页面，请请按F55刷下页页面，进进入安装装系统页页面请点点击“安装”审核系系统客户户端5.点击击“安装”按钮6.安装装后会在在电脑桌桌面自动动生成系系统快捷捷图标4. 功功能详述述4.1 系统登登录审核系统统客户端端安装成成功后，会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷图标，双击“医保审核系统”图标，输入“账号”“密码” 点击“登录” 即可进入系统（如下图）。
本系统使用实名制账号，请妥善保存好自己的账号和密码4.2 系统管管理4.2..1 修修改个人人信息功能：修修改个人人信息本本系统实实行实名名制，用用户只能能修改个个人密码码（更改密码码时要选选中“更改密码码”选项项框才能能输入新新密码）、联系系及及电子邮邮箱信息息，但登登录名及及姓名是是由管理理员统一一分配的的，用户户没有修修改权限限请个个妥善保保管好自自己的用用户名、密密码如如下图所所示 ：：4.2..2查看系系统通知知及下载载通知附附件功能：各各医保分分中心用用户可在在“系统统管理”菜菜单中查查看具体体的通知知内容及及下载通通知附件件，具体操操作如下下图所示示：4.3 单据审审核4.3..1单据据初审用户范围围：初审审员功能：初初审人员员使用单单据初审审功能可可以在系系统检索索区设定定检索条条件，对对系统自自动审核核结果进行行查询和和处理初审界面面如下图图所示：：该窗体主主要分为为7个操操作区域域，分别别为检索索区，操操作区，主主单信息息区，审审核结果果区，单单据就诊诊信息区区，单据据费用明明细区，单单据审核核区，下下面对各各区域的的功能及及操作方方法进行行详细介介绍4.3..1.11 检索索区说明明1.参保保类型：：下拉列列表中会会显示当当地的参参保人待待遇分类类。
2.就医医方式：：选择特特定就医医方式的的单据3.规则则：审核核人员可可以专门门针对某某类问题题进行筛筛选、查查看，人人工审核核4.状态态：（1）初初审违规规：选中中此项只只查看系系统自动动审核基基础上人人工初步步审核后后，判定定为“违规的的单据”2）初初审完成成：选中中此项只只查看已已经完成成初审的的单据，可可以列出出需要送送复审的的单据5.范围围：（1）违违规单据据：使用用系统自自动审核核时按预预先设定定的审核核规则类类型判定定，凡属属于违规规规则（医医保政策策或目录录规定不不能收取取费用）的的单据在在系统中中被称作作违规单单据2）可可疑单据据：使用用系统自自动审核核时按预预先设定定的审核核规则类类型判定定，凡属属于可疑疑规则（超超出规则则所设定定阈值的的，违反反临床规规则以及及需要审审核人员员进行人人工确认认的费用用）被系系统判定定为可疑疑单据6.结算算日期：：选择给给定日期期范围内内的单据据7.单据据号：查查找给定定单据号号，此处处需提供供完整的的单据号号，不同同的定点点机构可可能存在在相同的的单据号号，需要要用户在在结果中中进一步步识别在在查找特特定单据据号时，除除输入的的机构编编码生效效外，其其它条件件将被忽忽略。
8.机构构编号：：查找特特定机构构的单据据，此处处需要完完整的机机构编码码或点击击按钮，打打开“医疗机机构信息息”查询窗窗口，并并在“机构”对话框框中输入入机构名名称进行行查询（如如下图所所示）9.个人人编号：：查找给给定的个个人编码码的参保保人的单单据，此此处需要要完整的的个人编编码10.检检索：用用户根据据设定的的检索条条件筛选选出想要要查看的的单据信信息11.检检索区后后来新增增检索条条件：初审处处理状态态、扣款款状态、统统筹区域域、人员员类别等等，操作作人员点点击右侧侧的箭头头可以显显示所有有的检索索条件4.3..1.22.操作作区1、全部部完成：：选中主主单信息息区域所所有单据据，设置置为全部部完成单单据2、全部部正常：：初审违违规单据据检索出出来系系统检查查无疑情情况下可可以选择择全部正正常如如果单据据存在扣扣款金额额，不能能更改为为正常状状态）3、送复复审 ：：对审核核完成记记录进行行送复审审操作，只只有违规规记录才才可以送送复审选选中初审审完成记记录进行行送复审审操作（可可批量选选择送审审操作），审审核结果果变成“复审中中”，此时时初审人员员将不能能对该单据据再进行行操作。
送复审的单据在对相关医院进行公示授权后，该医院可查看本医院的违规单据及其明细，并对疑问单据进行反馈4、导出出 ：点点击主单单信息上上方的“导出”按钮可可将“单据审审核记录录表”导出为为 XLLS文件件5.审核核日志：：记录审审核操作作人信息息和操作作信息（如：还款操作和金额）4.3..1.33.主单单信息区区当选择某某条单据据时，系系统会将将此行标标红，同同时，会会在右侧侧显示本本单据的的审核信信息（系系统审核核信息、人人工审核核信息），会会在窗体体下部显显示本单单据的就就诊信息息和费用用明细信信息●点击某某个列标标题可以以对该列列进行升升序或降降序排列列●点击某某个列标标题并按按住鼠标标左键拖拖动，可可任意调调整列的的排序顺顺序●鼠标左左键点击击单元格格，可复复制该单单元格的的内容（如如单据号号、机构构编号、个个人编号号、参保保人姓名名等）复复制后点点击鼠标标右键可可进行粘粘贴1.初审审结果列列：（11）违规规：指系系统自动动审核基基础上人人工判定定为违规规的单据据22）正常常是指系系统自动动审核基基础上人人工判定定为正常常的单据据33）空白表表示此单单据系统统自动审审核后，还还没有进进行人工工审核。
2.单据据状态列列：（11）初审审完成：：指系统统自动审审核基础础上人工工判定为为违规或或正常的的单据22）待审审核：指指系统自自动审核核后还没没有进行行人工审审核33）复审审中: 指系统统自动审审核基础础上人工工判定为为违。