玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性的诊断和治疗样变性的诊断和治疗 李李 筱筱 荣荣天津医科大学眼科中心天津医科大学眼科中心天津医科大学眼视光学院天津医科大学眼视光学院概述概述玻璃体后脱离（后部玻璃体脱离）、玻璃体后脱离（后部玻璃体脱离）、视网膜裂孔、格子样变性与孔源性视视网膜裂孔、格子样变性与孔源性视网膜脱离密切相关网膜脱离密切相关早期诊断和治疗玻璃体后脱离、视网早期诊断和治疗玻璃体后脱离、视网膜裂孔、格子样变形，预防视网膜脱膜裂孔、格子样变形，预防视网膜脱离，可以有效保护患者的视功能离，可以有效保护患者的视功能治疗目标治疗目标u确认患者是否具有发生孔源性视网膜脱离的危确认患者是否具有发生孔源性视网膜脱离的危险因素险因素u对有急性玻璃体后脱离症状的患者进行检查，对有急性玻璃体后脱离症状的患者进行检查，发现并治疗有临床意义的视网膜裂孔发现并治疗有临床意义的视网膜裂孔u对有可能发生视网膜脱离的高危患者进行治疗对有可能发生视网膜脱离的高危患者进行治疗u对具有玻璃体后脱离、视网膜裂孔、视网膜脱对具有玻璃体后脱离、视网膜裂孔、视网膜脱离高危因素的患者进行教育，使其了解他们的症离高危因素的患者进行教育，使其了解他们的症状，并告知定期随诊的必要性。
状，并告知定期随诊的必要性规范化诊治（规范化诊治（PPP）对临床诊治过程的重要性：对临床诊治过程的重要性：nA级：最重要的nB级：中等重要nC级：相关的，但不是关键的证据强度评估：证据强度评估：nI级：设计周密的随机对照的试验证据nII级：设计很好的对照试验，非随机队列试验或病例对照试验，多中心的有或无干预多个时间的系列研究nIII级：描述性研究 病例报告 专家委员会/组织的报告 专家的意见（指南专家小组）玻璃体后脱离玻璃体后脱离Posterior Vitreous detachment,PVD定义：基底部以后的玻璃体皮质与视网膜内界定义：基底部以后的玻璃体皮质与视网膜内界膜相互分离膜相互分离流行病学：年龄流行病学：年龄50岁以上者，岁以上者，53%出现出现PVD；超过超过65岁，增至岁，增至65%病理生理学：玻璃体随着年龄发生脱水和液化病理生理学：玻璃体随着年龄发生脱水和液化脱离类型脱离类型日本日本Kakehashi学者将学者将PVD分为四种类型：分为四种类型：u完全性完全性PVD合并玻璃体塌陷合并玻璃体塌陷u完全性完全性PVD不合并玻璃体塌陷不合并玻璃体塌陷u部分性部分性PVD合并增厚的玻璃体后皮质合并增厚的玻璃体后皮质u部分性部分性PVD不合并增厚的玻璃体后皮质不合并增厚的玻璃体后皮质完全性完全性PVD合并玻璃体塌陷合并玻璃体塌陷完全性完全性PVD不合并玻璃体塌陷不合并玻璃体塌陷部分性部分性PVD不不/合并增厚的合并增厚的玻璃体后皮质玻璃体后皮质临床表现临床表现主要症状：飞蚊症和主要症状：飞蚊症和闪光感闪光感飞蚊症（飞蚊症（Floaters）：混浊）：混浊的玻璃体、的玻璃体、Weiss环及少量环及少量的出血的出血闪光感闪光感(Photopsia)：内视：内视现象，物理牵拉视网膜所致现象，物理牵拉视网膜所致诊断诊断散瞳眼底检查：前置镜或散瞳眼底检查：前置镜或BIO 完全性完全性PVD可见可见Weiss ringB超超:玻璃体腔后部的线样光带，回声弱于眼球壁。
玻璃体腔后部的线样光带，回声弱于眼球壁症状性玻璃体后脱离（症状性玻璃体后脱离（Symptomatic PVD）：）：在急性在急性PVD或或PVD相关并发症发生时，相关并发症发生时，患者主诉突然出现的漂浮物，原有漂浮物形态和患者主诉突然出现的漂浮物，原有漂浮物形态和数量发生变化，闪光感频繁出现数量发生变化，闪光感频繁出现处理的循证依据处理的循证依据n15%的急性症状性的急性症状性PVD患者首诊可发现视网患者首诊可发现视网膜裂孔；膜裂孔；n急性症状性急性症状性PVD患者随后几周发生患者随后几周发生RD的几率的几率2-5%；n在在VH患者中患者中67%的患者至少发现的患者至少发现1个裂孔，个裂孔，31%的患者有的患者有1个以上患者个以上患者处理处理AAO推荐方案推荐方案 对于有急性症状的对于有急性症状的PVD患者，应根据症患者，应根据症状、视网膜脱离的危险情况及玻璃体牵拉的状、视网膜脱离的危险情况及玻璃体牵拉的程度，玻璃体脱离的范围，在程度，玻璃体脱离的范围，在1-6周内随周内随诊Shafers 征阳性强烈预示视网膜裂孔的存在征阳性强烈预示视网膜裂孔的存在Shafers征是指前玻璃体可见色素细胞。
征是指前玻璃体可见色素细胞视网膜裂孔视网膜裂孔u视网膜裂孔（视网膜裂孔（Retinal tear,Retinal hole），是视网膜感），是视网膜感觉层的一片全层缺损觉层的一片全层缺损u由玻璃体视网膜牵引而引起的裂孔为由玻璃体视网膜牵引而引起的裂孔为tear,与玻璃体视网与玻璃体视网膜牵引无关的视网膜裂孔为膜牵引无关的视网膜裂孔为holeu多数发生于锯齿缘和赤道部多数发生于锯齿缘和赤道部u玻璃体与视网膜紧密粘连处的牵拉是视网膜裂孔形成的玻璃体与视网膜紧密粘连处的牵拉是视网膜裂孔形成的最常见原因，并多数导致视网膜脱离最常见原因，并多数导致视网膜脱离u年龄、近视和视网膜格子样变性是视网膜裂孔的危险因年龄、近视和视网膜格子样变性是视网膜裂孔的危险因素素裂孔的类型裂孔的类型马蹄形裂孔（马蹄形裂孔（Horse shoe tear）:多由多由PVD时在玻璃体视网膜粘连时在玻璃体视网膜粘连紧密处牵拉形成，多可紧密处牵拉形成，多可见一游离的视网膜裂孔见一游离的视网膜裂孔瓣瓣尖指向后极部瓣尖指向后极部裂孔的类型裂孔的类型有盖视网膜裂孔有盖视网膜裂孔（Operculated tear）玻璃体牵拉将）玻璃体牵拉将视网膜完全撕脱，裂视网膜完全撕脱，裂孔上方可见游离的视孔上方可见游离的视网膜组织。
表明玻璃网膜组织表明玻璃体视网膜牵拉已完全体视网膜牵拉已完全解除裂孔的类型裂孔的类型萎缩性圆孔萎缩性圆孔（Atrophic hole）:由视网由视网膜逐渐萎缩变薄膜逐渐萎缩变薄而形成，如格子而形成，如格子样变性、视网膜样变性、视网膜劈裂、高度近视劈裂、高度近视赤道部变薄区域赤道部变薄区域裂孔的类型裂孔的类型锯齿缘离断锯齿缘离断（retinal dialysis）:视网视网膜神经层的撕裂膜神经层的撕裂沿锯齿缘分布，沿锯齿缘分布，长轴与锯齿缘平长轴与锯齿缘平行，多见于外伤行，多见于外伤后裂孔的类型裂孔的类型巨大裂孔（巨大裂孔（giant retinal tear）:裂孔裂孔弧形边缘范围超过弧形边缘范围超过1个象限几乎全周的视网膜脱离伴几乎全周的视网膜脱离伴PVR裂孔的类型裂孔的类型黄斑裂孔黄斑裂孔（macular hole）:指位于指位于黄斑区视网膜黄斑区视网膜由于水肿、玻由于水肿、玻璃体牵拉等原璃体牵拉等原因形成的部分因形成的部分或全层视网膜或全层视网膜缺损玻璃体视网膜粘连玻璃体视网膜粘连正常成人玻璃体与视网膜有几处粘连紧密：正常成人玻璃体与视网膜有几处粘连紧密：玻璃体基底部（锯齿缘前玻璃体基底部（锯齿缘前2mm后后2mm）黄斑黄斑 视盘视盘 大血管走形处（视网膜裂孔大血管走形处（视网膜裂孔 合并玻璃体积血合并玻璃体积血 的原因）的原因）陈旧瘢痕陈旧瘢痕视网膜裂孔与视网膜脱离视网膜裂孔与视网膜脱离u小的萎缩孔大多不会引起视网膜脱离，为小的萎缩孔大多不会引起视网膜脱离，为无症状视网膜裂孔；无症状视网膜裂孔；u马蹄形裂孔多有玻璃体牵拉，视网膜脱离马蹄形裂孔多有玻璃体牵拉，视网膜脱离的常见原因；的常见原因；u游离顶盖的视网膜裂孔，玻璃体牵拉已经游离顶盖的视网膜裂孔，玻璃体牵拉已经解除，很少导致视网膜脱离。
解除，很少导致视网膜脱离检查与诊断检查与诊断u屈光介质无混浊的情况下，可以采用屈光介质无混浊的情况下，可以采用BIO、Goldmman三面镜、裂隙灯联合前置镜，必要时三面镜、裂隙灯联合前置镜，必要时配合巩膜顶压器，检查裂孔的位置，形状，有无配合巩膜顶压器，检查裂孔的位置，形状，有无玻璃体牵拉及有无视网膜变性区；玻璃体牵拉及有无视网膜变性区；u玻璃体积血浓厚时，仍可用巩膜顶压器检查周玻璃体积血浓厚时，仍可用巩膜顶压器检查周边视网膜情况，纱布封双眼嘱患者静卧，积血可边视网膜情况，纱布封双眼嘱患者静卧，积血可下沉，利于检查上部视网膜情况下沉，利于检查上部视网膜情况uB超可以在屈光介质混浊时检查，以排除视网膜超可以在屈光介质混浊时检查，以排除视网膜脱离的可能，有时可以发现大的视网膜裂孔脱离的可能，有时可以发现大的视网膜裂孔治疗治疗首先评估裂孔的危险性首先评估裂孔的危险性治疗是否有益于预防视网膜脱离治疗是否有益于预防视网膜脱离格子样变性格子样变性格子样变性（格子样变性（lattice degeneration）:最最常见的周边玻璃体常见的周边玻璃体视网膜退行性病变视网膜退行性病变边界明确，圆形、边界明确，圆形、卵圆形或条形区域，卵圆形或条形区域，视网膜变薄，色素视网膜变薄，色素增增殖，格子样白增增殖，格子样白线或萎缩孔。
线或萎缩孔流行病学流行病学正常人群中格子样变性患病率约为正常人群中格子样变性患病率约为7%，在近，在近视眼患者中更常见视眼患者中更常见只有大约只有大约1%的患者会发生视网膜裂孔或视网的患者会发生视网膜裂孔或视网膜脱离，但是膜脱离，但是25%的孔源性视网膜脱离患者的孔源性视网膜脱离患者中都合并周边的格子样变性中都合并周边的格子样变性一眼视网膜脱离合并格子样变性，对侧眼发一眼视网膜脱离合并格子样变性，对侧眼发生视网膜脱离的几率为生视网膜脱离的几率为10%组织病理学组织病理学u玻璃体视网膜界面发育不良玻璃体视网膜界面发育不良u变性区玻璃体液化变性区玻璃体液化u变性区边缘与视网膜粘连紧密（变性区后缘变性区边缘与视网膜粘连紧密（变性区后缘或两端发生牵拉性马蹄形裂孔的原因）或两端发生牵拉性马蹄形裂孔的原因）u内层视网膜变薄（萎缩孔出现的原因）内层视网膜变薄（萎缩孔出现的原因）u内界膜消失内界膜消失临床表现临床表现需要关注的需要关注的萎缩孔萎缩孔：发生视网膜脱离的危险性很低：发生视网膜脱离的危险性很低 变性区液化的玻璃体量很少，仅发生小的局限的视网膜脱离变性区液化的玻璃体量很少，仅发生小的局限的视网膜脱离 局限脱离区外多有色素增生，限制脱离范围扩大局限脱离区外多有色素增生，限制脱离范围扩大牵拉性视网膜裂孔牵拉性视网膜裂孔：多发生于接近玻璃体基底：多发生于接近玻璃体基底部或外的变性区部或外的变性区处理处理u无症状格子样变性通常不需要处理，甚至是近视、无晶无症状格子样变性通常不需要处理，甚至是近视、无晶状体眼或人工晶状体眼患者。
状体眼或人工晶状体眼患者u新进发生闪光或飞蚊症患者，检查发现视网膜裂孔，周新进发生闪光或飞蚊症患者，检查发现视网膜裂孔，周围并且没有色素改变，需要治疗围并且没有色素改变，需要治疗u一眼发生视网膜裂孔或脱离，对侧眼有格子样变性范围一眼发生视网膜裂孔或脱离，对侧眼有格子样变性范围小于小于4 4个重点数，不需要治疗，随访个重点数，不需要治疗，随访u广泛的格子样变性，高度近视患者需要密切随访广泛的格子样变性，高度近视患者需要密切随访u新发生闪光感或混浊形态发生改变，需详查周边视网膜新发生闪光感或混浊形态发生改变，需详查周边视网膜孔源性视网膜脱离的预防性治疗孔源性视网膜脱离的预防性治疗u孔源性视网膜脱离依据脱离的位置，范围，脱离孔源性视网膜脱离依据脱离的位置，范围，脱离时间，手术方式等的不同，最终的预后会有很大时间，手术方式等的不同，最终的预后会有很大的差异u对高危人群进行教育、随访并适当干预是关注的对高危人群进行教育、随访并适当干预是关注的焦点问题焦点问题u玻璃体液化、玻璃体后脱离和视网膜裂孔的形成玻璃体液化、玻璃体后脱离和视网膜裂孔的形成是孔源性视网膜脱离的病理生理基础是孔源性视网膜脱离的病理生理。