输输血血病病历历书书写写规规范范1 1. .输输血血原原则则 1.1 风险最小化原则 1.1.1 病员风险： 1.1.1.1 输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应大量输血后的反应 及并发症：大量输血使循环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿；大量库存血的 输入，大量枸橼酸盐进入体内，导致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤 维蛋白原减低致出血倾向 1.1.1.2 传播血源性疾病：乙肝、丙肝、 HIV、梅毒、巨细胞病毒、 EB 病毒，疱疹病 毒及微小 DNA 病毒等 1.1.1.3 输入异体白细胞与血浆成分致免疫功能低下，致主要组织相容性复合体介导T 细胞失活、 CD4+T 细胞减少、白介素 -2 减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受 1.1.2 医务人员风险：输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在的医疗风险， 做好输血工作的同时也要记录好输血病历规范化书写很重要 1.2 资源节约原则 1.2.1 血液资源紧张，甚至 “血荒” 1.2.2 尊重献血人员献血的初衷是治病救人，对血液资源的浪费是对献血员的不尊重 1.3 总原则：非不得已不输血原则 2 2. .病病程程记记录录 2.1 有专门的输血记录 2.2 输血记录包含的内容： 2.2.1 输血原因分析：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等（掌握各血液成分输血适 应症） 2.2.2 输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实 施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置 方法并记录于病历） 2.2 必须有输血后的检查分析（输血疗效分析） 3 3. .输输血血治治疗疗同同意意书书 3.1 书写工整（阴性阳性要区分）、规范（如：不能用 +-代替阴、阳性），输血前检查 结果未回可填 “备查” ，入病历前必须填上结果。
3.2 病员或家属签名并注明与患者关系 3.3 签名时间应精确到分钟，由患方填写 3.4 谈话时间与签名时间必须要有时间差 4 4. .临临床床输输血血申申请请单单 4.1 书写工整、规范 4.2 必须填写血型（急查应注明 “急” ） 4.3 必须有主治以上医师审核签字（输血规范要求） 4.4 必须有标本采集人签字（出现问题能对标本溯源） 5 5. .输输血血前前检检查查 5.1 输血前检查的意义 ：排除因输血可能传播的疾病，如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等5.2 输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前 5.3 病员拒做输血前检查；应在特殊检查治疗同意书签字据查并保存于病历6 6. .输输血血记记录录单单 6.1 书写工整、规范，有配血者及审核者签名 6.2 必须有取血人签名 6.3 输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合 6.4 血袋条码粘贴于记录单上 7 7. .输输血血实实施施护护理理记记录录 7.1 输入血型、血袋号、输血量记录 7.2 输血起止时间精确到分钟，与病程记录吻合 7.3 输血执行人、查对者双签字 7.4 输血前病人生命体征记录：体温、血压、呼吸、心率等。
7.5 输血前 15 分钟严密观察病人生命体征，慢速输入（成人常为15 滴/分，儿童逐 减） 7.6 输血完毕对病员生命体征记录 7.7 有无输血不良反应，如有应注明并注明处置方式 8 8. .输输血血不不良良反反应应回回报报单单 8.1 书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等 8.2 输红悬、血小板、冷沉淀等用 “U”为单位 8.3 有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型 8.4 输血史、孕产史认真填写，可填 “不详” 。