国际（美国）营利性医院现状概况 沙玉申 美国作为世界上最发达的国家，引领着世界政治、经济、文化、教育等诸多方面的潮流透过美国的卫生事业，可以看到整个世界的卫生发展 美国实行联邦制，有联邦、州、和地方（市、县、镇）三级政府，是一种典型的自由市场经济国家表目前卫生领域，无论是健康保险（health insurance），还是卫生服务体系（health delivery system），均是市场经济为主，筹划经济为辅，整个卫生系统广泛渗入着自由竞争意识通过长期的发展，卫生已成为除汽车以外的第二大产业，医院是卫生产业的重要构成部分 一、 利性医院的理论界定 根据美国国家税收法第501条第3项规定，非营利性医院必须具有如下四个条件： 1、非个人利益的公益性机构： 2、不得参与政治活动和与医院业务无关的集团活动，不得接受政治性捐款； 3、不得进行资产分派的支付额外工资； 4、关闭时不得对私人分派资产 而营利性医院则是由个人、多伙合伙或公司运营并以营利为目的的医院按照比较规范的做法，营利性医院是将医院收入的利润在投资者之间进行分派，即医院的投资股东通过医院经营享有投资收益 根据美国医院协会（American Hospital Association）的定义，医院至少应有6张病床并获得营业执照，其重要功能是由有组织的医生为病人提供诊断及治疗服务，并由注册护士（Registered Nurse）提供持续性的服务。
可以按照所有权、提供服务的类型、病床数量及平均住院日等的不同对医院进行不同的分类 按照所有权不同，可分为联邦政府医院和非联邦政府（Non-federal）医院两大类，联邦政府医院指由联邦政府运营的医院，涉及军队医院，退役军人医院，印第安人医院及监狱医院等联邦政府医院的经费所有来自联邦政府，医院人员所有是政府雇佣的，不需外界任何的人、财、物增援非联邦政府（Non-federal）医院涉及社区（Community）医院、长期综合医院及专科医院、精神病院和和肺结核疗养院等社区医院指所有非联邦政府的短期医院，但不涉及智力发育障碍专科医院和酒精及化学品依赖性医院，长期医院、精神病院和肺结核疗养院一般为福利性的公立机构 在分类中，只要是非联邦医院，都可以根据医疗机构如何分派医院盈余，划分为非营利和营利此外，美国的社区医院的概念，和国内所讲的社区医院，在内涵和外延上均有很大不同，国内的社区医院是指服务于社区的基层或区域医疗机构，而美国的社区医院，特指非联邦政府所有的短期医院 社区医院是美国医院的主题，涉及非营利性医院、营利性医院和州及地方政府医院三类大量非营利性医院是由教会或其她非营利性组织运营的医院。
营利性医院是由个人、多伙合伙或公司运营并以营利为目的的医院按照比较规范的做法，营利性医院是将医院收入的利润在投资者之间进行分派，即医院的投资股东通过医院经营享有投资收益，非营利性医院并不意味着不赚钱，也要按服务水平收费在美国，法律规定非营利性医疗机构的所有利润只能用于非营利目的的活动，如社区 的免费医疗、低价医疗、科研和社区的健康宣教工作、工作人员的福利等，不得用于其她投资由于美国实行联邦制，联邦政府在规范州和地方政府的行为方面权力是有限的，州政府在医院管理中作用较大州立医院有三种类型：由州立大学经营的综合医院、属于警察系统的医院及其些为穷人服务的综合医院地方政府对公立医院的管理依其政治观点而异，不同地方、不同政府差别很大 从提供服务台的类型看，美国医院有综合医院及专科医院之分综合医院可为不同的类型的病人提供诊断、治疗和手术等服务专科医院，如精神病院，仅能提供某一特定类型的服务由于医疗技术和设备的发展较快，医疗服务的成本涨迅速，迫使许多专科医院与其她医院联合或合并 按照病人平均住院日的长短，可分为长期医院和短期医院，不不小于30天的医院被称作短期医院，不小于30天的则为长期医院 从总体上讲，美国医院可分为政府医院、非营利性和营利性医院三类，政府医院的举办目的也是非营利性的。
因此，可以用两分类法来结识美国医院体系，即营利性医院和非营利性医院政府医院涉及联邦政府医院、州及地方政府医院；非营利性医院则有教会医院、Dailer医院；非营利性公司医院等，营利性医院则涉及个开业医院、合伙开业医院及营利性公司医院等 二、营利性医院的历史来源及发展历程： 在美国医院体系中，以非营利性医院为主据1998年的记录，全美营利性医院仅有771所，占美国医院总数的15.4%，所提供的门急诊服务和住院服务也仅占美国医院所提供服务的10%左右这一点与经济活动的其她领域截然不同，虽然在食品供应、住房等生活必需品的行业中，也是营利性机构多于非营利性机构鉴于美国医院体系在所有制方面所体现出的独特性，研究其形成持续的因素是十分故意义的 1、 美国医院的初期发展 美国最早的医院如费城的宾夕法尼亚医院（建立于1752年）、纽约医院（1771年开业）及马萨诸塞总医院（建立于18），均是为穷人提供医院服务的私立非营利性医院，重要靠慈善捐赠来维持医院的运营在1870年左右，麻醉术和无菌手术开展之前，医院所提供的医疗服务在家庭中同样可以开展，甚至开展得更好富人们一般在家中接受治疗，由家属或佣人进行护理由捐赠人提供资金的非营利性医院仅治疗穷人、流浪者或无家庭支持的人。
慈善动机的刺激和政府相应机构的缺少使这些医院在初期得到了充足发展 医生开办的营利性医院在这一时期并没有浮现，重要因素在于资金缺少和公众对她们的动机持不信任态度，特别是有病的穷人，更胆怯自己成为外科手术的实验品或在死后尸体被医学生实习解剖因此，医生只能建立非营利医院，其法律监督归属于享有声望的董事会医生志愿到此类医院工作，同步也为病人提供上门的有偿服务对于医生而言，在医院的工作可以使她们增长医学知识并获得一定的声望医生也可以籍此与医院中的其她医务人员建立联系，这些医务人员可觉得她们简介转诊的病人 对于乐善好施的资助者来说，为医院提供捐赠可觉得她们带来精神上的满足，表白她们积极地参与慈善事业，有助于她们在社区内树立形象和权威，并能使个人财产和地位得到法律保护这与现代慈善家们所获得的利益是极为相似的在这一时期，第一批公立医院建成它们重要对穷人提供服务，并且一般直接由县或市政府举办的贫民院发展而来联邦政府也建立了医院，以便为商业航线上的水手们提供医疗服务 2．19世纪后半期到20世纪初期 19世纪后半期，麻醉术、无菌外科手术、X光机、有效药物及抗生素治疗手段得到发展与此前相比，医院提供的服务更加完全并有独特性，因此不只是穷人，富人也到医院接受治疗。
医院通过收费获得的收人有所上升，医院规模也随之扩张在这一时期，已有的非营利性医院进一步发展，对穷人和富人均提供医疗服务（一般在不同的病区）新的非营利性医院也不断浮现，这些医院一般由教会组织主办 营利性医院在这一时期增长不久，一般为一种或多种在此医院中开业的医生所拥有，为付费病人提供外科手术和内科服务虽然在典型意义性的营利性医院规模不不小于非营利性医院，但营利性医院在数量上却超过了非营利性医院，在1873年，联邦政府的调查显示全国有178所医院，所有为公立或私立非营利性医院；而到19，在所有4359所医院中，营利性医院占2441所；到1928年，营利性医院仍然约有2435所，而医院总数已升至6352年政府医院也从1870所增至1930所，其中某些医院仅为穷人提供医疗服务 3． 国经济大萧条时期到20世纪60年代 自经济大萧条时期到1965年Medicare与Medicaid浮现一段时间内，美国营利性医院的市场份额在全国各州下降了一半或者更多这重要有3个方面的因素：一方面，营利性医院在资本规模方面一般较小，在经济大萧条时期许多营利性医院破产与此相对，非营利性医院由于有社区董事会，可以在社区内筹集资金。
在经济环境变得越来越不利时，非营利性医院与营利性医院在这方面的区别就显得至关重要 另一方面，由于社区医院放宽了对其医务人员资格的限制，而医生也发现她们可以从社会筹集到医院所需资本，并可通过职业报酬使自己的收入最大化，因此医生举办私人医院的爱好不断下降 第三，第二次世界大战末期制定的希尔——伯顿筹划，为联邦政府运用专项拨款和补贴性贷款建造新的政府医院和非营利性医院提供了有力的支持在20世纪50年代，营利性医院和非营利性医院之间这种获得资本的不对称性进一步导致营利性医院重要性的下降，并促使它们继续向非营利性医院转变 4． 60年代中期到80年代初 在20世纪60年代，私立保险组织获得发展随着1965年Medicare与Medicaed的颁布实行，此前很大一部分不收费的医疗服务得到了资金支持第三方偿付组织十分慷慨，鼓励向营利医院购买服务在20世纪50年代，营利性医院下降趋势得到转变，营利性医院所占的比例稳定在13.5%左右它们的市场份额如果根据病床提供能力来衡量，由1970年的3.86%升至1980年的7.66% 在此期间，公司化的连锁医院得到长足发展，许多医院发展为提供全方位服务的综合性医院，并在与非营利性医院的竞争中，通过财政支持的再分派，为护理人员和医生提供足够的生活福利设施和齐全的支持性技术设备，成功地吸引了大量医生。
5．80年代以来 到20世纪80年代初期，由于卫生费用的增长速度超过通货膨胀的速度，政治和经济上的巨大压力均强烈规定控制卫生费用，为了促使医院控制卫生费用，浮现了某些新的规定或组织，重要有：Medicare预付制、价格谈判和卫生服务运用评估、健康维护组织（HMO）和优先提供组织（PPO）在新的环境下，营利性医院举步维艰，营利性医院利润下降，股票价格也随之下跌营利连锁医院发生了规模重组重组之后在20世纪90年代，哥伦比亚集团成为重要的营利性连锁医院集团，囊括了美国医院集团、卫生保健托拉斯和Humana医院集团所属的医院随着营利性连锁医院集团的发展，非营利性医院向营利性医院转化的步伐加快，与此同步，由于市场的压力，营利医院也在向非营利医院转化据记录，在1990-1994年间，全美有39所非营利医院转达化为营利医院，另有41家营利医院转化为非营利医院 与营利性连锁医院集团的发展相相应，在20世纪70年代及后来，许多非营利性医院致力于向成功的营利性医院学习，重要涉及，建立营利性的附属公司，发展非营利性连锁医院，与营利性管理签约让其负责管理，把某些服务项目委托给营利性公司运营（涉及急诊部、实验室检测、X线机、药物和酒精滥用康复科），与营利性公司或医生组织合资等。
这种趋势以非营利与营利部门的互相融合为特性非营利性能医院采用的这些方略，特别是医院集团的迅速扩张，所冒的风险与营利性医院同样这一点近来已被Alleghany医院集团的迅速扩张及随之而来的崩溃所证明 综上所述，通过200近年的发展，非营利的发展，非营利医院在美国医疗服务市场上已经确立了独有的主导地住，虽历经沧桑，但生命力不减，营利医院虽然在过去的100近年中也曾经获得过巨大的发展，但明显受制于市场环境，波动较大，直到20世纪末，营利医院无论在法同非营利医院相比，在医疗服务市场上仅分得约10%的市场份额，这也许是同医疗行业的性密切关联的非营利医院在美国医院体系中占重要地位由如下几种因素所决定：作为真正的慈善机构，非营利性医院浮现得比营利性医院早；在19世纪末和20世纪初，非营利性医院开始诊治付费病人，并通过她们所提供的服务和便利设施积极争取这一部分病人；在经济大萧条和第二次世界大战后期，与营利性医院相比，非营利性医院可以优先得到政府补贴和经营所需要的资本20世纪60年代后来，营利性医院的发展则得益于有利的保险偿付制度和证券市场中的公。