门诊病历书写质量检查评价表附表5医院名称： 科室： 病案号：项目评分标准分值实得分减分理由一般项目①缺少就诊日期②科别③患者姓名④病案号减1分/项5主诉①无主诉，不得分②无重点、不简要、不准确，减2分/项5现病史选一项初诊①无现病史不得分②与主诉不符③过于简单④无鉴别内 容，减5分/项20复诊未描述①治疗后自觉症状变化②治疗效果③重要检查结果，减5分/项不能确诊的鉴别诊断减5分20既往史①记录与本病诊断相关的既往史，减3分②缺药物过敏史，减2分5查体选项初诊①缺BP②一般情况③心肺腹检查记录，减5分/项④缺 与主诉相关的专科检查内容，减5分20复诊①缺病情变化后的体检减10分初诊阳性体征未复查减5 分20处置①处置与诊断不符②诊断与用药不符③处方不符要求④检查或 治疗缺陷⑤病情特殊父待未记录或诊断证明书未记录，减3分/ 项20诊断①无诊断不得分②诊断不规范或不全，待查病例无首先考虑的 诊断，减5分/项15医师签名①无医师签名不得分②不能辨清医师姓名或签字不全，减3分5病案书写①字迹潦单无法辨认不得分②病历记录有涂改不得分③病历不 整洁减3分5合计得分说明：此检查标准采用各项减分的方法，每一所医院检查10份病历，每份 0.2分，共计2分，1份不合格病历（小于80分）减0.2分；2份不合病历，减 0.5分；出现3份不合格病历，给医院不得分。