军人退役医疗保险个人帐户转移凭证填制日期： 年 月 日 编号：姓 名人 员类 别职 级（档 次）军 衔（档次）入伍（工作）年月退役时所在单位接收单位（接收安置地区）入伍前社会保障号码缴费起始时间年 月缴费截止时间年 月截止上年末资金累计 额项 目金 额当年资金累计额项 目金 额小 计小 计1、个人缴费1、个人缴费2、国家补助2、国家补助3、军龄补助3、军龄补助4、地方转入4、地方转入5、利息5、利息其中：个人缴费部分利息其中：个人缴费部分利息合 计个人帐户资金转移金额（大写）备 注本凭证一式三联：第一联留存；第二联记帐；第三联交本人义务兵退役医疗保险金转移凭证填制日期： 年 月 日 编号：姓 名入伍时间年 月 日入伍地区省（市） 市（区） 县退伍时所在单位接收安置单位入伍前社会保障号码服役年限年标准转移金额转移金额（大写）备 注本凭证一式三联：第一联留存；第二联记帐；第三联交本人。