院转诊记录单（存根）身份证号家庭住址初步诊断 性别： 年龄: 联系： 因病情需要，建议转入医院，进一步诊治者或家属签字：医生签字：年月日院转诊记录单医疗机构名称：初步诊断：主要病史：诊疗经过：者：年龄：身份证号码：性别：因病情需要转入贵院诊治，请予以接诊医师签名：单位盖章：年月日填写说明：1、本表供患者转诊转出时使用，由转诊医生填写 2、初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初 步判断3、要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题4、主要既往史：患者既往存在的主要疾病史5、诊 疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。