2 0 0 6 年第四届全国胰腺癌诊治研讨会论文汇编3 9 例胰头癌根治术后生存分析孙备姜洪池陆朝阳武林枫刘杰盂庆辉潭洪涛哈尔滨医科大学第一临床医学院肝胆胰外科( 哈尔滨1 5 0 0 0 1 )胰头癌恶性程度高，手术切除率低，预后差，根治性术后长期生存率很不理想我院 自1 9 9 6 年1 月至2 0 0 3 年1 月共手术治疗胰头癌1 3 2 例，手术切除率为4 4 ％( 5 8 ／1 3 2 ) ，根治性切除率3 0 ％( 3 9 ／1 3 0 ) 我们对此进行了回顾性分析，旨在分析胰头癌远期疗效的影响因素，探讨胰头癌合理的治疗方式 1 临床资料1 ．1 一般资料本组3 9 例根治性切除术患者男2 1 例、女1 8 例，年龄3 2 ～7 4 岁，中位年龄5 4 岁其中标准胰十二指肠切除术( W h i p p l e 术式)5 例、扩大根治术3 4 例手术时间3 ．2 ～1 0 ．3h ，中位手术时间5 ．3h 发生术后并发症1 9 例次：胰漏5 例次、胆漏2 例次、腹腔出血3 例次、腹腔感染4 例次、肺部感染5 例次，无术后3 0d 内死亡2 1 例术后系统化疗1 ．2 根治手术方法根治标准：术后标本各切缘5m m 内连续切片阴性。
扩大根治术方法：在标准W h i p p l e 手术 的基础上，施行①肝十二指肠韧带内及肝总动脉，腹腔动脉周围淋巴结廓清；②胰腺前、后的上、下各组淋巴结的廓清，在门静脉／肠系膜上静脉左侧切断胰腺；③切除胰头钩突与肠系膜上动脉连接的软组织，清除肠系膜上动脉右侧半周淋巴结和软组织；④腹膜后清扫包括右肾门、下腔静脉及腹主动脉周围淋巴结及软组织切除；⑤联合门静脉切除3例，其中2 例为局部血管壁切除，1 例为节段性切除后人工血管重建联合肠系膜上动脉切除重建2 例1 ．3 病理检查3 9 例均为胰腺导管腺癌，其中高分化8例，中分化2 1 例，低分化1 0 例肿瘤直径为1 ．5 ～4c m 肠系膜上动、静脉癌性侵犯不可分离分别2 例和3 例，胰周神经浸润2 2 例 1 ．4 手术方式与U I C C 分期( 1 9 9 7 年)表1 手术方式分布W h i p p l e 未扩大根治术1 ．5 长期生存影响因素的C O X 模型分析以S P S S1 0 ．0 统计软件包行多元回归分析，U I C C 分期、神经浸润、输血量显著影响 根治术后长期生存( 表2 ) 由于本组行W h i p p l e 术均为工、Ⅱ期，而扩大根治者均为Ⅱ期以上，接受不同手术方式的患者构成比差异明显，故未作统计分析。
表2C O X 模型分析结果p 值标准误W a l dP 值E x p ( p )1 ．6 随访结果全组3 9 例均长期随访，随访时间5 个月～2 0 年中位生存时间为3 5 5 天，l 、3 、5年生存率为4 8 ．7 ％( 1 9 ／3 9 ) 、3 0 ．8 ％( 1 2 ／3 9 )和9 ．9 ％( 3 ／3 9 ) 扩大根治术组中位生存时间为3 0 0 天，1 、3 、5 年生存率分别为4 2 ．9 ％( 1 5 ／3 5 ) 、2 5 ．7 ％( 9 ／3 5 ) 和5 ．7 ％( 2 ／3 5 ) 2 0 0 6 年第四届全国胰腺癌诊治研讨会论文汇编2 讨论长期存活率是评价胰头癌手术治疗最为重要的指标近期国内胰头癌根治术后5 年生存率有所提高，国外特别是日本学者的报道更令人鼓舞，但整体上低切除率和低存活率的现状没有根本改变本组根治术后5 年生存率为9 ．9 ％ 2 ．1 关于根治性手术有关胰头癌扩大根治术的争议不断一些欧美学者认为扩大切除范围只能提高患者的近期存活率或仅有利于伴有淋巴结转移者，不能改善长期生存率而E l 本报道却比较积极，有的病例组5 年生存率甚至达到2 0 ％～3 0 ％。
对于扩大根治术的适应证也存在不同观点：G a l l 等认为该术式可使U I C CⅡ期以下、无淋巴结转移的患者受益，但在胰周淋巴结阳性病人行扩大手术或经典W h i p —p i e 手术治疗效果差异不显著郑树森等则认为扩大根治应主要针对Ⅱ、Ⅲ期肿瘤，W h i p p l e 手术切除范围治疗I 期肿瘤已经足够，不必加以扩大我们倾向于后一种意见，本组4 例I 期患者均行W h i p p l e 手术，术后3例生存率达7 5 ％( 3 ／4 ) ，其中1 例已存活2 0余年本组胰头癌根治术3 、5 年生存率分别为3 0 ．8 ％和9 ．9 ％，接近国内先进水平然而， 扩大根治术5 年生存率仅为5 ．7 ％，如此预后难以令人满意，我们认为这种情况与以下因 素有关：①早期诊断率低能否早期诊断对手术治疗预后有显著影响，本组行扩大根治术者均为Ⅱ期以上，这是造成远期效果不佳的重要原因②淋巴结清扫方式需进一步研究为避免术后出现顽固性腹泻，我们在施行扩大手术时常规进行肠系膜上动脉右半周清扫，这也是国内各中心普遍采用的方法但有证据表明胰腺癌肝门、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结转移高达6 0 ％，并且N o ．1 6阳性的病人都有N o ．1 4 淋巴结转移，因此半周清扫的临床意义值得商榷。
相对而言，日本学者更重视肝总动脉、肠系膜上动脉和腹腔干的全周清扫，因而日本报道扩大根治效果一般比较满意③癌细胞残留一般认为，为获得阴性切缘可以部分或节段性切除门静脉／肠系膜上静脉，然而只有1 5 ％的血管切除病例能够获得R 0 切除更为重要的是，有时残留癌细胞并不在切端，侵及血管的肿瘤可能存在早期微转移，这就使联合血管切除失去意义本组联合门静脉切除3 例，联合肠系膜上动脉切除后2 例，仅1 例存活3年，无生存5 年者④胰头癌的胰外神经丛浸润发生率为5 3 ．3 ％～1 0 0 ％，是独立于淋巴结转移的预后影响因素然而目前几乎所有扩大根治术式清扫范围都是根据胰腺癌淋巴结转移特点所设计，又由于胰周神经丛与淋巴结分布不尽相同，肿瘤侵犯神经兼有连续性和跳跃性的特点，因此根治术中胰周神经丛清扫有可能不够彻底有关这方面的报道不多，我们的经验是：鉴于胰周神经丛中肝十二指肠韧带内神经丛( P l x ．h d ) 和胰头神经丛( P l x ．p c ) 侵及率比较高，应重点清扫这两个部位切除P l x ．h d 可通过肝门脉络化来实现，P l x ．p c 则需在后腹膜清扫时显露左肾静脉和下腔静脉汇合部后才可清除。
2 ．2 重视综合治疗措施早期诊断是目前提高远期疗效最为有效的方法早期胰腺癌的根治性切除后长期生存率明显高于晚期病例本组获长期存活者均为工、Ⅱ期病例，也说明早期诊断和术后长期存活的内在联系虽然目前联合C T 、M R I 、超声和C A - 1 9 9 检测诊断率达9 0 ％以上，但由于早期胰腺癌缺乏特异症状，大部分病人来外科就医时病情已属进展期，因此在现有的医疗条件下过分强调似乎作用不大相比之下，胰腺癌综合治疗更有现实意义1 9 9 8 年后，在胰腺癌根治术的基础上我们较为系统地采用了综合治疗措施，具体方法包括：①手术关腹前常规腹腔化疗药物冲洗或温热疗以尽量消除癌细胞残留，热疗水温宜在4 4 ℃以上②减少围术期输血我们发现，围术期输血能够影响预后，可能与机体免2 0 0 6 年第四届全国胰腺癌诊治研讨会论文汇编疫功能紊乱有关随着手术技巧的改进，目前我院5 0 ％以上患者已无需输血；对于必须 输血者采取成分输血并将用血量控制于4 0 0 - - 一8 0 0m l 以减轻免疫抑制③鉴于肠外营养( t o t a lp a r e n t e r a ln u t r i t i o nT P N ) 可能的促瘤生长作用，我们术中预置空肠营养管，术后短期内由T P N 过度为肠内营养。
④术后以健择和5 一F U 为主行系统化疗对不能耐受全身化疗的患者，可试行区域性灌注化疗B e g e r 报道R 0 切除术后经腹腔干介人化疗的胰腺癌患者4 年生存率达5 4 ％但是本组病例中该法效果不甚明显，原因有待探讨⑤免疫疗法，这类药物种类众多，可根据实际情况选用。