十、电子病历书写规定 为规范医院电子病历的管理,依据中国人民解放军第四版《常规》和“军字一号工程”医生工作站模块的设计特点,做如下规定: (一)入院记录与病程记录 1、完成时间:对新入院病人,住院医师2小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录,并及时打印出来,打印至当前页 2、在书写电子病历时,签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐电子病历打印出来后,由医生用蓝墨水笔在电子病历签名前再次签名,以起法律效力 3、主要疾病确诊后,3天内书写最后诊断(于病历纸左侧与初步诊断并列),包括病名、确诊日期,并签名入院病历的最后诊断由住院医师记录,主治医师审核、并签名 4、上级医生查房记录由经治医生书写,必须经查房医生检查查房记录是否完整,并修改后签名对于住院医师书写的抢救记录、死亡小结、出院小结、术前讨论等重要记录,上级医师必须签名 5、检诊记录:检诊记录要在病人入院3天内完成 (二)会诊记录 科间会诊记录由会诊医师手工书写并签名,由经治医生将会诊意见录入电子病历病程记录中全院会诊意见及院外会诊意见,由经治医生记录、整理后录入电子病历,由上级医生或科主任审阅并签名 (三)转科记录 因病情需要转科治疗者,需征得他科负责医师和本科主任同意后方可转科。
紧急情况下可直接联系转科电子病历按程序要求,待书写完成“转科记录”,打印出电子病历、治疗单、体温单等,然后通过网络将病历传输到相应科室办公室护士负责将打印出的电子病历连同相关检查、检验单等送至转往科室 注释:所有上级医生的签名均指上级医生本人在打印病历上的签名;经治医生的签名是指在电子病历及打印病历上的签名。