绪论一、 寰椎的解剖和生物力学寰椎，作为人体的第一颈椎，是一个环形的结构，它上端通过寰枕关节与枕 骨躲相连，下端通过寰枢关节与枢椎相连后方是环形或带退化棘突的后弓，大 概有5%的人群寰椎后弓是不完整的⑴，因此手术前应通过详细的影像学检查来 识别这种情况，以避免手术时的不慎损伤硬脊膜12%〜19%的人群寰椎有椎动 脉沟环so,它是覆盖在椎动脉沟上方的一个骨性结构，会给人造成寰椎后弓很 宽的假象，从而增加椎动脉损伤的儿率侧块是一个楔形的结构，位于寰椎的前 内侧，与上方的枕骨探构成寰枕关节，与下方的枢椎构成寰枢关节横突孔位于 侧块的两侧，中间有椎动脉通过寰椎的前弓位于齿状突前侧并与齿状突构成寰 齿关节在寰椎层面，椎管的失状径平均大约为3cm[5]o寰枢关节的韧带主耍冇寰枢前膜、寰枢后膜和襲椎十字韧带寰枢前膜起自 寰椎前弓前面和下缘，止于枢椎体前面，膜的中部因前纵韧带移行而增厚寰枢 后膜连接寰椎前弓的下缘与枢椎椎弓上缘Z间寰椎十字韧带分横部和直部两部 分横部即寰椎横韧带，连接寰椎左、右侧块的内侧缘及寰椎前弓后面的小结， 与枢椎齿状突后面的关节面相关节自横韧带中部向上、下方各发出一条纵行纤 维束，上纵束附着于枕骨大孔前缘，位于齿状突尖韧带之后，下纵束附着于枢椎 椎体后面的中部，起加强横韧带坚固性的作用。
寰椎十字韧带主要作用是使齿状 突局限于寰椎前弓后而的关节切迹内，与齿状突后关节而Z间构成不大的关节 腔，防止齿状突向后朝脊髓方向移动翼状韧带起于齿突的上外侧面，左右各一, 斜向外上方，止于两侧枕骨傑的内而有限制头及寰椎在枢椎上过度前屈和旋转 及防止侧方半脱位的作用一侧翼状韧带被切断后，向两侧的轴向旋转都明显增 加，说明只有两侧翼状韧带均保持完整，才能限制轴向旋转，否则仍可发生寰枢 关节潜在性旋转不稳齿状突尖韧带位于寰椎横籾带的深面，连接齿状突尖于枕 骨大孔前正中缘，头后仰时紧张，前屈时松弛寰椎上关节面向尾侧倾斜，方向为由外侧指向内侧，倾斜角约129.4° ,而 下关节面向头侧倾斜,方向也是由外侧指向内侧,倾斜角130〜135.8° [5*6,O寰 枕关节的椭圆形关节结构使得它能投捉供较其他节段更大范围的屈伸运动，然而 轴向旋转和侧弯运动范围却非常小寰枢关节之间两面凸起的关节面使得其寰椎 能够围绕着齿状突有较大范围的旋转运动，所以寰枢关节是整个脊柱中旋转范围 最大的运动节段，轴向旋转ROM值达到80左右，颈椎一半的旋转运动是发生 在寰枢关节，在融合寰枢关节时必须考虑到这一点寰枕关节和寰枢关节的侧屈 运动范围都小于下颈椎运动节段，单侧的平均运动范围只有8。
o二、 寰枢椎脱位的临床表现 寰枢椎复合体是脊柱运动最灵活的功能单位，不但容易发生机械性损伤，也 是先天性畸形、肿瘤、结核及类风湿等疾病的好发部位这些因索均可破坏寰枢 椎骨性结构与韧带结构的完整性，导致寰枢关节不稳定或脱位寰枢椎不稳定或脱位时，rtr丁延髓的前方有齿状突、后方有向前脱位的寰椎 后弓和枕骨大孔后缘的压迫，当颈椎活动和颈部遭受轻微外伤时，可使原冇上颈 段脊髓或脑神经损害的临床表现或体征加重，出现相应的临床表现症状：(1) 枕部及颈部疼痛；(2)斜颈及颈部运动受限；(3)上位脊髓损害的表现，如全 身肌肉紧张，手握物不稳或无力，行走无力，大小便无力，四肢肌肉萎缩，严重 者可出现全身瘫痪，甚至危及生命；(4)眩晕、耳鸣、视物模糊、胸闷、心悸 和血压升高等体征：(1)斜颈或短颈畸形，C2棘突隆起；(2)颈肌紧张， 枕颈或乳突下区域疼痛；(3)头颈活动受限，旋转活动障碍为主；(4)可冇单 侧或双侧肢体无汗或皮温改变等自主神经损害体征；(5)可冇节段性分离性感 觉障碍，肌力降低和萎缩等脊髓空洞体征；(6)可有川肢肌张力增高，肌力降 低，肌萎缩，病理征阳性等高危脊髓损伤体征三、寰枢椎脱位的影像学表现寰枢椎脱位X线检杳的主要指标包括寰齿前间隙(ADI)、寰枢椎管储备间 隙(SAC)和寰枢椎不稳定指数(II) o ADI是枢椎齿突结构完整的寰枢椎脱位 的评价指标，一般认为X线片上ADT成人大于3価，儿童大于4mm吋说明冇寰枢 椎向前脱位或半脱位，如大于5mm则可诊断横韧带部分断裂，5-10mm有横韧带 断裂或部分辅助韧带断裂，10-12価则农明全部韧带断裂。
SAC指颈椎侧位片测 量枢椎齿状突Z后缘与寰椎后弓前缘的距离，是用于枢椎齿突结构完整或不完整 两种病理状态的寰枢椎脱位测量指标，Greenberg等人为在成人SAC为14mm以 下时，发生脊髓受压症状，15-17伽者有脊髓受压可能，18伽以上者不产生脊髓 受压症状Steel等将寰椎矢状位X线片时的寰椎椎管的内径分成三等分，齿状 突和脊髓各占1/3,余1/3为脊髓安全的储备间隙Abe于1976年首先提出不稳 定指数的概念，它实际是SAC伸屈的变化率，是判断寰枢椎不稳定的较准确指标 测量方法是颈椎过屈侧位测量枢椎椎体后缘至寰椎后弓前缘的距离为最小径B, 颈椎过伸侧位片测量上述距离最大径为A, 11= (A-B) /AX100%o Watanabe认 为TT大于30%有脊髓压迫症状，大于40%有手术指征U!寰枢椎脱位的分型近年來，有关矫止严重C1-2脱位、短节段固定和融合等上颈椎外科难题已 获得较满意的解决但由于该部位系延髓生命中枢，解剖学结构复朵，引起寰枢 椎脱位的病因较多，故临床医生对其外科分型和治疗原则的认识还存在一定分 歧目前C1-2脱位的临床分型主要有以下几种：1、T0T分型谭明生等根据病 因、病程、影像学及复位情况将寰枢椎脱位分为3型：①牵引复位型，简称T 型，根据病因和病程不同又可分为T1和T2型；②手术复位型，简称0型；③不 可复位型，即I型。
1）T型，患者入院后均施行牵引治疗，10以下采用Glisson 颌枕带牵引成人或10以上少年则使用颅骨牵引或Iblo头环牵弓I牵引重量因 体重大小不同而异，儿童一般为3Kg以内，成人可用4Kg,必要时可加至8-10Kg, 牵引时间1-2周在牵引期间，定期床旁拍X线片，了解复位情况，并每口做神 经系统检查，了解脊髓受压情况的变化，凡用牵引能达到满意复位者均属于T 型该型又以病因、病程和牵引效果不同分为2个亚型:1） T1型，若〈3周的新 鲜创伤或咽部炎症等原因所致脱位，冃牵引复位后稳定性良好，预期在牵引或颈 围保护下，可通过机体自身修复寰枢关节运动单元的组织结构，恢复其生理功能 者属于T1型2） T2型：若是I型横韧带断裂，大于3周的陈旧性损伤，结构、 肿瘤或上颈椎先天性畸形退变等原因所致的脱位属于T2型该型不可能自身修 复，经牵引复位后仍有再脱位倾向，难以用外固定维持复位，寰枢关节脱位是永 久的，而且有进行性加重的趋势2） 0型，若是上颈椎先天畸形，陈旧性创 伤或手术失败的患者，入院后经严格牵引1-2周不能获得满意复位，经影像学X 线片和CT显示C1-2关节突关节无破坏或无骨性融合，ADI$5mm, SAC13mm或 侧块分离＞7mm。
预期经前后路手术松解能够采用牵引或椎弓根螺钉复位则属于0 型3） 1型患者入院后经影像学X线片和CT检查显示C1-2关节突关节已 骨性融合，预期经前后路手术松解也难以获得满意复位者属于I型尹庆水分型尹庆水根据单纯经颅骨、颌枕带牵引或头颅双向牵引和手术前 路松解后的变化情况，即复位的可能性和难易程度将脱位分为3个临床类型1） 可复型经牵引等保守治疗能复位的称可复型寰枢椎脱位，又分为易复型和缓复 型1）易复型：入院后经单纯颅骨牵引或单纯颌枕带牵引后能复位者；2）缓复 型：经上述牵引方法处理后不能复位，而经头颅双向牵引1-2周能复位者2） 难复型：经头颅双向牵引1-2周不能复位者3）不可复型：经口咽前路松解 瘢痕后，毫无松动迹象，再行双向牵引不能复位者，或经头颅双向牵引毫无松动 迹象，且CT三维重建显示Cl-2 Z间有骨性连接者均为不可复型Fielding和Hawkins分型这是Fielding和Hawkins 1977年介绍的以儿童 多见的寰枢椎旋转脱位和固定分型1）I型：为单纯旋转固定，无寰椎両移 位，寰齿前间距在3i伽以内，寰椎横韧带完整，此类型多见2） II型：寰椎 一侧关节正常，并以此旋转，有寰椎前移位的旋转固定，寰齿前间距达到3-5伽, 提示寰椎横韧带有部分损伤，此类型也较多见。
3）111型：寰椎前移位，ADI〉5mm 的旋转固定，表明寰椎横韧带及其他辅助韧带冇断裂4） IV型：为齿突不连, 寰椎向后旋转移位，见于齿状突损伤或类风湿性关节炎侵蚀齿状突等，较罕见 此后，Levine 乂补充了 V型，即寰枢关节完全旋转脱位，更少见Stauffer将C1-2脱位分为4型1）【型：C1向后脱位伴横韧带损伤；（2） II型：C1向前半脱位伴齿突骨折；（3） III型：C1向后脱位，滑向齿突后 方；（4） IV型：C1旋转半脱位五、寰枢椎脱位的治疗临床上，高位颈髓损伤虽较少发生，但所冇的寰枢椎不稳或脱位均是一严重 的潜在性疾患，如未经及时诊断和冇效治疗可能引起严重后果，随时可能引起高 位脊髓神经损伤，即使轻微外伤也会使病情急剧加重导致四肢瘫痪、呼吸功能障 碍危及患者生命因此寰枢椎部位切实有效的复位、固定和融合至关重耍为了 尽可能多地保留头颈部的活动功能，尤其是其旋转功能，应该严格掌握手术指征, 慎用内固定融合技术，并遵循以下原则：（1） 非手术治疗适应症：1）凡用手法或牵引能达到满意复位（ADIW5mm 和SAC> 14mm）的T1型寰枢椎脱位；2）仅有颈或枕部疼痛，无锥体束征者和寰 枢椎不稳定者。
2）手术治疗适应症：1） T2型、0型和I型寰枢椎脱位患者 冇颈或枕部疼痛，颈髓神经功能障碍，ADT^5mm和SACW13mm； 2）患者虽无脊 髓神经功能障碍，但持续颈部疼痛不减轻，冇交感神经症状；3）非手术治疗中 发现ADI增加，也应积极手术治疗M）T2型寰枢椎脱位，不稳定系数为25%-40% 的年轻，运动剧烈者为相对手术适应症，不稳定系数大于40%者，因预料日后 将出现慢性脊髓病症状，为减少致残，需手术治疗；5）寰枢椎脱位患者因先天 性寰枕融合，感染、结核、强直性脊柱炎和严重损伤造成寰枕关节解剖学结构破 坏，关节功能丧失，是选择固定融合术式的适应症目前寰枢关节后路固定方法主要有：（1）单点钢丝固定技术，如Gallie 单钢丝，Brooks和Jenkins双钢丝，以及Halifax椎板夹该类手术操作比较 简单，术中复位功能和生物力学稳定性较差，尤其是抗旋转稳定性差术后需耍 较长时间坚强的外固定制动，而R英植骨不融合率较高且椎板下穿钢丝冇损伤 脊髓的风险钢丝和椎板夹固定属于脊柱后柱内固定技术，在解剖学上要求寰椎 后弓、板椎椎板和齿状突完整，不能用于合并Jefferson骨折、脊柱裂或内风湿 性关节炎的患者，齿状突骨折患者慎用。
因为在齿状突不完整的病例，寰椎前弓 失去齿突的支撑，当拧紧钢丝或椎板夹时，可使不稳定的寰椎向后移位，复位固 定效果不好，最后使寰椎融合在一个脱位的位置目前，这类技术常作为Magerl 螺钉内固定技术的补充2） 关节突螺钉固定技术（Magerl螺钉）Magerl和Seemann介绍的寰 枢椎经关节螺钉固定技术与Gallie、Brooks和Jenuns钢丝固定以及Hal ifaxs 椎板夹固定融合等技术比较，具有更强的防旋转和前后移位等生物力学稳定性 因此Magerl螺钉固定技术能坚强固定寰枢关节，显著降低旋转活动，提高稳定 性和融合率，且不依赖后弓的完整，能用于后路钢丝和椎板夹技术是禁忌症的寰 枢椎脱位病例，如寰椎后弓破坏或缺如但此术式在抗伸屈移位方面并无优势 许多临床和尸体研究均证明经关节螺钉具有可靠的把持力和稳定性，其融合率从 86.9%到100%不等⑺回尸体的生物力学研究表明它。