子宫内膜癌诊断与治疗指南（完整版）子宫内膜癌在发达国家是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，在我国居 女 性生殖系统恶性肿瘤的第二位，据 2015 年国家癌症中心统计，我国 发病率 为63.4/10万「死亡率21.8/10万相关危险因素包括局水平的雌激素（可能 由肥胖、糖尿病、高脂肪饮食引起），初潮早，未育，绝经延迟，林奇综合 征（LynCh SyndrOme） z高龄（55岁以上）以及应用激素替代和他莫昔芬 等近年子宫内膜癌发病率呈现上升趋势本指南更新基于临床重要规范的修正，不能解决临床所有的问题，也 不 能替代好的临床判断和个体化治疗约有 70%的子宫内膜样癌患者，发现时局限于子宫体子宫内膜癌 大部 分是局限性病变Z生存率相对较高，但常忽略早期不规则阴道流血和阴道排 液等症状，失去早期诊断的机会有数据显示,我国近年来子宫内膜癌的病死 率增速超过了发病率的增速增高的病死率可能与晚期病例的增加,高危型病 理类型（如浆乳癌），诊断时处于高龄等相关美国监测流行病学和结果（SEER ） 数据显示，年轻患者、早期病例、低级别病变的患者有更好的生存率与生 存相关的危险因素包括：病理级别、浸润深度、年龄、淋巴结状态、肿瘤大 小、淋巴结转移、脉管滾润、病变累及子宫下段等。
为了提高患者生存率，医 师需要判断这些高危因 素进行适当的个体化治疗目前，尚缺乏有效的子宫内膜癌筛查手段，可探索无创筛查方法1 遗传咨询与干预大部分的子宫内膜癌患者是散发性的，但有 5%左右的患者是遗传性子宫 内膜癌,其特点是这些患者发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平 均年龄要 小10~20 岁对于遗传性子宫内膜癌的筛查［如患有林奇综合征、遗传性非 息肉性结肠癌（HNPCC）者］应该在50岁以前进行对于小于50岁或者 有家族史的子宫内膜癌或结肠癌患者建议进行基因检测和遗传咨询林奇综 合征患两种恶性肿瘤如结肠癌或者卵巢癌的可能性増加，这些患者的亲属也 是林奇综合征的易感人群，因此建议根据子宫内膜癌患病年龄和家族患癌情 况进行遗传咨询广义的DNA错配修复缺陷筛查基因包括MLHk MSH2、MSHp MLH1、xPMS2 缺失，需要进一步评估甲基化启动子以判断是体系突变还是胚系突变 所有患者如果有其他 DNA 错配异常或者其本人无基因 改变，亲属有子宫内 膜癌病史和（或）结直肠癌者，建议进行 DNA 错 配基因检测和遗传咨询， 可参见结直肠癌林奇综合征/HNPCC筛查指南女性林奇综合征是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达 60% ,建议林奇综 合征患者密切监测子宫内膜，与患者讨论危险因素，降低患子宫内膜癌风险。
可根据患者选择Z在生育完成后进行预防性全子宫双附件切除，并建议行肠 镜等检查Z适当干预以降低结直肠癌的风险其亲属有林奇综合征而没有子 宫内膜癌，建议每年 1 次进行子宫内膜活检子宫切除标本或内膜取样标本基因检测，所有错配修复（MMR）异常的患者均需要进行遗传性肿瘤相关的基因检测，并做遗传咨询没有MMR异常的患者，有显著的家族性子宫内膜癌和（或）结肠癌的患者z也需 要进行遗传咨询和检测（参照林奇综合征/HN PCC遗传咨询指南）2 检查和诊断2.1 症状与体征2.1.1 不规则阴道流血约90%的子宫内膜癌患者有不规则阴道流血z最 常发生在绝经后对于围绝经期不规则流血的患者，应该进行全 身体检和 妇科检查，明确出血原因，并关注体征2.1.2 子宫增大 由于绝大部分子宫内膜癌为早期，往往没有明确的 子宫増大和盆腔检查阳性发现，如合并子宫肌瘤可以有子宫增大2.1.3 其他 中晚期肿瘤侵犯宫颈及宫旁甚至阴道，可扪及宫旁增厚 结节 或阴道病灶2.2 评估 怀疑有子宫内膜病变，必须进行详细的全面评估初次评 估包 括既往史、体格检查、影像学检查、细胞学检查、子宫内膜活检、 必要的 基因检测及其他检查。
鼓励治疗单位对病理诊断逬行复核，或者 再次活 检术前的影像学检查和病理诊断有助于判断肿瘤类型、分化程 度和初步 分期2.3 子宫内膜活检 内膜活检是子宫内膜癌明确诊断的必要方法子 宫内 膜活检病理需要详细描述，以确定患者的整体治疗方案鉴于子宫 内膜活 检可能有约10%的假阴性如果高度怀疑子宫内膜癌或具有典型症状，子宫z内膜活检阴性者，应在麻醉下再次分段诊刮、宫颈管搔刮， 以减少漏诊对有持续或者反复的未明确内膜病变的阴道流血者，宫腔 镜辅助检查有助于判断子宫内膜病变的良恶性子宫内膜活检并不能精 确判断子宫内膜病 变浚润深度，对子宫肌层的恶性肿瘤如间质肿瘤也不 能鉴别2.4 影像学检查 术前的影像学检查十分必要，通过了解子宫肌层病 变和 盆腔情况，确定分期并制定治疗方案影像学检查内容：（1）腹部CT和盆 腔 MRIO （ 2 ）胸部影像学检查（胸部 X 线或 CT） O （3）必要 时选择正电 子发射计算机断层显像（PET-CT），可有助于确定具他部位是否扩散以及临 床分期4 ）对于保留生育功能的患者，胸、腹部 CT 检查排除可疑病灶， 盆腔 MRl 检查，确定子宫肌层有无浸润，有条件者， PET-CT 检查远处转移 病灶作为必要选择。
2.5 实验室诊断血清CA125 :对于有子宫外病变的患者，CA125有助于 监测临床治疗效果值得注意的是，腹膜炎症或者放射损伤的患者，CA125 可能会异常升高而阴道孤立转移的患者CA125并不升高 因此在缺乏其他Z临床发现的时候不能预测复发 子宫内膜癌还没有已知敏感的肿瘤标志物可用于诊断与随访2.6 术前病理诊断 术前内膜刮取标本由专科病理医师判断子宫内 膜肿瘤 是上皮性肿瘤或者间质来源由于诊刮取材质量难以保证，子宫 内膜癌确 诊需要大体标本多点取材才能明确诊断3 子宫内膜上皮性肿瘤病理类型3.1 子宫内膜癌主要病理类型根据 2014 年女性生殖器官肿瘤WHO分类：（1）单纯内膜样癌：①鳞状分化；②绒毛腺型；③分泌型(2)黏液癌3)浆液性癌：①浆液性子宫内膜上皮内癌；②浆液性乳头 状癌4)透明细胞癌5 )癌肉瘤亦称为恶性苗勒管混合瘤6)神经内分泌肿瘤：①低级别神经内分泌肿瘤；②高级别神经内分泌癌7 )混合细胞腺癌 (8 )未分化癌3.2 子宫内膜癌分型根据2014年女性生殖器官肿瘤WHO分类：I型： 又称雌激素依赖型，绝经前及围绝经期妇女多见 Z 合并肥胖、高 血糖、高血 脂等代谢疾病，多伴有内膜不典型増生，G1/G2、分期早，进展慢，典型组 织学类型有子宫内膜样腺癌，对孕激素治疗有反应。
n型：又称非雌激素依 赖型，发生在绝经后妇女，与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱，伴有萎缩 性内膜，低分化、侵袭性强Z典型组织学类型有浆液性癌、透明细胞癌，对 孕激素治疗通常无反应可以探索分子分 型的方法4 手术病理分期子宫内膜癌采用手术病理分期，手术所有样本必须是专科病理医师确 定 病理类型,病理全面评估内容应包括全子宫、输卵管、卵巢以及切除 淋巴结值得注意的是随着肿瘤分化级别的升高，术中精确评估肿瘤侵犯子宫 肌 层深度的可靠性下降,而术前根据诊刮判断肌层浸润深度有 20%可能 低判手术分期的原则：子宫内膜癌没有手术禁忌证者均应该进行手术病理 分期F1GO 2009手术-病理分期见表K表1手术-病理分期(F IGO 2009年｝I期 肿瘤局限于子宫体la期肿瘤浸润深度=U2肌层Ib 期肿瘤浸润深度工山肌层n期 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延In 期 肿瘤局部和〈或）区域扩散Hi期肿瘤累及浆膜层和（或〉附件IlIb 期 阴道和〈或）宫旁受黑皿£期 金腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移IlICl 期卷腔淋巴结阳性IIC2期腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）金腔淋巴结阳性IV 期 肿瘤侵及膀胱和（或〉直肠黏膜，和（或）远处转移肌期 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜Iyb期远处转移,包括腹腔内和（或｝腹股沟淋巴结转移4.1 子宫切除范围对于术前评价和手术探查病变限于子宫者，目前 广为 接受的国际指南要求分期手术为全子宫、双附件切除加腹膜后淋巴 结切除 术，允许部分肿瘤中心行改良广泛性子宫及双附件切除加腹膜后 淋巴结切 除术。
除非患者需要保留生育功能Z否则不予保留子宫4.2 手术方式 手术可以采用经腹手术、经阴道手术、腹腔镜、机器 人等方式有随机研究及系统综述表明，微创手术具有相同的治疗效果，但出血 量 更少、手术切口感染少、术后恢复快及住院时间短Z输血少、血栓性疾病减 少等优越性4.3 淋巴结切除淋巴结切除有利于评估转移和分期应该包括子宫 引流范围的区域淋巴结，对于病灶仅限于子宫的病例可以仅行盆腔淋巴 结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除盆腔淋巴结包括骼内外、闭孔淋巴 结和骼总淋 巴结腹主动脉旁淋巴结需要从骼总到肾静脉下区域，对于 术前评估有高 危因素的患者Z如弥漫性病变、或病灶位于宫底深肌层浸润、低分化、浆乳 癌、透明细胞癌或者癌肉瘤，需要进行腹主动脉旁淋 巴结切除部分病例 不适宜进行淋巴结切除术者例外4.4 关于前哨淋巴结 在有条件时选择病例进行,通过各种染色方式 切除所有可疑淋巴结4.5 术中探查 开腹或腹腔镜下直视评估腹膜、膈肌,以及腹腔器官 与腹膜，可疑处活检4.6 腹水细胞学检查 腹水或者腹腔冲洗液送细胞病理检查4.7 其他 选择性进行大网膜活检或切除5 治疗5.1 基本原则 子宫内膜癌常见于绝经后妇女，通常有较多的内科合并症，如高血压、糖尿病等z治疗方案应该根据患者年龄、病理类型、临床 （影像）分期、根据美国东部肿瘤协作组体能状态评分（EGOC），评价是 否能耐受手术，还应参考治疗机构的条件综合考虑予以决定。
5.2 初次治疗5.2.1 病灶局限于宫体5.2.1.1 可以手术按照手术分期原则进行分期手术，腹腔冲洗液送 细胞病 理检查，基本术式为全子宫或改良根治性子宫切除、双附件切除、 盆腔和 腹主动脉旁淋巴结切除术5.2.1.2 不可以手术选择根治性放疗，盆腔外照射40 ~ 45Gy ，近距离放疗A点、F点35〜40 Gy，内外照射给予参考点A点、F点等效生物剂量75~80Gy ，宫体癌的等剂量线的分布要包括整个宫体可同 时给予孕激素治5.2.1.3 保留生育功能的手术临床（影像学）分期丨期，单纯子宫内膜样 癌，有生育保留需求的特殊需要者，可以行宫腔镜下子宫内膜切除术Z完成 生育功能后子宫切除5.2.2 宫颈疑有或已有肿瘤侵犯 需要术前宫颈活检或者盆腔M RI检查确定5.2.2.1 可以手术按照手术分期原则行分期手术，包括术中腹水或腹腔冲 洗液细胞学检查、广泛性子宫附件切除、盆腔和腹主动脉旁淋巴 结切除术522.2 不可以手术行根治性放疗，体外照射+近距离放疗，A点、F点总剂量80〜85Gy z可参照宫颈癌放疗5.2.3 具他 术前检查疑有子宫外病灶，需要进一步评估，以排除 其他少见类型的子宫内膜肿瘤。
5.2.3.1 病变超出盆腔的减瘤手术腹水送检，切除肉眼可见肿瘤z包括腹 腔内病灶、卵巢肿块、大网膜转移灶、全子宫双附件切除、盆腔 和腹主动 脉旁淋巴结切除术，术后综合治疗，包括化疗+放疗（以体外 照射为主）5.2.3.2 盆腔内器官转移 可行阴道、膀胱、直肠、宫旁转移病灶切 除术，术后综合治疗，包括放疗（体外照射+近距离放疗）+化疗5.2.3.3 肝脏转移或其他远处转移 姑息性全子宫双附件切除+化疗 ±放射治疗±激素治疗5.3 II型子宫内膜癌5.3.1 手术治疗 主要指病理类型为浆液性乳头状腺癌（UPSC）、透明细胞癌或恶性苗勒管混合瘤（MMMT）等类型，其手术方式。