批准文号 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称(章)xxxxxxxxxxxxx 登记号(医疗机构代码)（按实际填写） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人(章)xxx (主要负责人) 申请日期 xxxx年 x月 x日中华人民共和国卫生部制(一)申请变更登记事项（按实际填写）项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称xxxxxx地 址 法定代表人 (主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅) 备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件以下复印件各一份：建设项目设计卫生审查认可书建设项目竣工卫生验收认可书放射工作人员证培训合格证医疗机构执业许可证申请变更登记理由按实际填写法定代表人 (主要负责人)签字：xxx xxxx年 x月 x日医疗机构地址：按实际填写邮编： 联系人： ：上级主管部门签署意 见按实际填写年 月 日 (章) (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字： 年 月 日 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日 备 注（五）核准变更登记事项登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日。