第十章第十章 医疗保险制度医疗保险制度清华大学医疗保险制度 第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述•一、医疗保险的概念一、医疗保险的概念•人们因生病、受伤需要治疗时，由国家或社人们因生病、受伤需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度清华大学医疗保险制度 二、医疗保险的特点二、医疗保险的特点•医疗保险具有普遍性医疗保险具有普遍性•涉及面广，具有复杂性涉及面广，具有复杂性•属于短期、经常性保险属于短期、经常性保险•采用医疗给付的补偿形式采用医疗给付的补偿形式•发生频率高，且费用难以控制发生频率高，且费用难以控制清华大学医疗保险制度 三、我国医疗保险制度的发展历程三、我国医疗保险制度的发展历程三、我国医疗保险制度的发展历程三、我国医疗保险制度的发展历程•公费医疗与劳保医疗阶段公费医疗与劳保医疗阶段•对传统医疗体制的改革阶段对传统医疗体制的改革阶段清华大学医疗保险制度 传统的医疗保险制度传统的医疗保险制度公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。
始于家保险始于家保险始于家保险始于50505050年代初，后历经改革，但仍存在公年代初，后历经改革，但仍存在公年代初，后历经改革，但仍存在公年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度费医疗制度费医疗制度费医疗制度劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险度，属于企业保险度，属于企业保险度，属于企业保险清华大学医疗保险制度 弊端：弊端：•医疗费用企业和国家包得太多医疗费用企业和国家包得太多•医疗费用缺乏有效的费用控制机制，医疗费用医疗费用缺乏有效的费用控制机制，医疗费用增长过快增长过快•基本医疗需求不能满足和医疗资源浪费的现象基本医疗需求不能满足和医疗资源浪费的现象并存•管理和服务的社会化程度低管理和服务的社会化程度低•公费医疗和劳保医疗制度不统一公费医疗和劳保医疗制度不统一清华大学医疗保险制度 我国医疗制度改革大体可以分为三个阶段我国医疗制度改革大体可以分为三个阶段我国医疗制度改革大体可以分为三个阶段我国医疗制度改革大体可以分为三个阶段•公费医疗和劳保医疗制度的局部性改革阶段公费医疗和劳保医疗制度的局部性改革阶段•中央主导下的试点改革阶段中央主导下的试点改革阶段•城镇职工医疗保险阶段城镇职工医疗保险阶段清华大学医疗保险制度 •“ “两江两江” ”模式（模式（ “ “三段通道三段通道” ”式）式）•海南模式（板块式）海南模式（板块式）•深圳模式（混合式）深圳模式（混合式）•青岛模式（青岛模式（“ “三金三金” ”式）式）清华大学医疗保险制度 •19981998年国务院发布《年国务院发布《国务院关于建立国务院关于建立国务院关于建立国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定城镇职工基本医疗保险制度的决定城镇职工基本医疗保险制度的决定城镇职工基本医疗保险制度的决定 》》清华大学医疗保险制度 第二节第二节 我国医疗保险待遇我国医疗保险待遇• •19981998年年年年1212月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制度的决定》制度的决定》制度的决定》• •基本思路及遵循的原则是：基本思路及遵循的原则是：基本思路及遵循的原则是：基本思路及遵循的原则是：“ “基本保障、广泛覆盖、基本保障、广泛覆盖、基本保障、广泛覆盖、基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合” ”。
“基本保障基本保障基本保障基本保障” ”是指基本医疗是指基本医疗是指基本医疗是指基本医疗保险的水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确保险的水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确保险的水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确保险的水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；定，只能保障职工的基本医疗需求；定，只能保障职工的基本医疗需求；定，只能保障职工的基本医疗需求；“ “广泛覆盖广泛覆盖广泛覆盖广泛覆盖” ”是是是是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工；指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工；指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工；指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工；“ “双方负担双方负担双方负担双方负担” ”是指实行基本医疗保险费用由单位和个人是指实行基本医疗保险费用由单位和个人是指实行基本医疗保险费用由单位和个人是指实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；共同合理负担；共同合理负担；共同合理负担；“ “统帐结合统帐结合统帐结合统帐结合” ” 是指基本医疗保险实行是指基本医疗保险实行是指基本医疗保险实行是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用。
支付住院医疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用支付住院医疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用支付住院医疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用清华大学医疗保险制度 一、医疗社会保险的对象和范围一、医疗社会保险的对象和范围■■■■ 那些企业和人员可以参加基本医疗保险？那些企业和人员可以参加基本医疗保险？那些企业和人员可以参加基本医疗保险？那些企业和人员可以参加基本医疗保险？根根根根据据据据《《《《国国国国务务务务院院院院关关关关于于于于建建建建立立立立城城城城镇镇镇镇职职职职工工工工基基基基本本本本医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险制制制制度度度度的的的的决决决决定》：定》：定》：定》：33适适适适用用用用范范范范围围围围：：：：包包包包括括括括城城城城镇镇镇镇所所所所有有有有用用用用人人人人单单单单位位位位及及及及其其其其职职职职工工工工也也也也即即即即企企企企业业业业（（（（国国国国有有有有、、、、集集集集体体体体、、、、私私私私营营营营股股股股份份份份、、、、外外外外资资资资以以以以及及及及其其其其他他他他城城城城镇镇镇镇企企企企业业业业））））、、、、机机机机关关关关、、、、事事事事业业业业单单单单位位位位、、、、社社社社会会会会团团团团体体体体、、、、民民民民办办办办非非非非企企企企业业业业单单单单位位位位及及及及其其其其职工。
职工33适适适适用用用用范范范范围围围围中中中中的的的的企企企企业业业业包包包包括括括括：：：：国国国国有有有有企企企企业业业业，，，，集集集集体体体体所所所所有有有有制制制制企企企企业业业业，，，，股股股股份份份份制制制制企企企企业业业业，，，，外外外外商商商商投投投投资资资资企企企企业业业业，，，，港港港港、、、、澳澳澳澳、、、、台台台台商商商商投投投投资资资资企企企企业业业业及城镇私营企业等及城镇私营企业等及城镇私营企业等及城镇私营企业等33适适适适用用用用范范范范围围围围中中中中的的的的机机机机关关关关包包包包括括括括：：：：国国国国家家家家行行行行政政政政机机机机关关关关及及及及中中中中共共共共中中中中央央央央组组组组织织织织部部部部或或或或市市市市委委委委批批批批准准准准列列列列入入入入参参参参照照照照国国国国家家家家公公公公务务务务员员员员制制制制度度度度管管管管理理理理的的的的党党党党群群群群机机机机关关关关、、、、人人人人大大大大、、、、政政政政协协协协机机机机关关关关，，，，各各各各民民民民主主主主党党党党派派派派和和和和工工工工商商商商联联联联机机机机关关关关，，，，审判机关、检查机关。
审判机关、检查机关审判机关、检查机关审判机关、检查机关清华大学医疗保险制度 1.1.适用范围中的职工包括：适用范围中的职工包括：适用范围中的职工包括：适用范围中的职工包括：所有与用人单位有劳动关系所有与用人单位有劳动关系所有与用人单位有劳动关系所有与用人单位有劳动关系的个人，不仅包括正式职工，也包括临时工；不仅包的个人，不仅包括正式职工，也包括临时工；不仅包的个人，不仅包括正式职工，也包括临时工；不仅包的个人，不仅包括正式职工，也包括临时工；不仅包括在职职工，也包括退休职工；不仅包括户籍关系在括在职职工，也包括退休职工；不仅包括户籍关系在括在职职工，也包括退休职工；不仅包括户籍关系在括在职职工，也包括退休职工；不仅包括户籍关系在本地的职工，也包括户籍关系在外地的职工；不仅包本地的职工，也包括户籍关系在外地的职工；不仅包本地的职工，也包括户籍关系在外地的职工；不仅包本地的职工，也包括户籍关系在外地的职工；不仅包括城镇职工，也包括农民工；括城镇职工，也包括农民工；括城镇职工，也包括农民工；括城镇职工，也包括农民工；私企职工含退休人员及私企职工含退休人员及私企职工含退休人员及私企职工含退休人员及未纳入公费医疗经费开支范围内的部分事业单位的职未纳入公费医疗经费开支范围内的部分事业单位的职未纳入公费医疗经费开支范围内的部分事业单位的职未纳入公费医疗经费开支范围内的部分事业单位的职工、个体户、业主、帮工、自由职业者。
工、个体户、业主、帮工、自由职业者工、个体户、业主、帮工、自由职业者工、个体户、业主、帮工、自由职业者2.2.2.2.退休人员包括：退休人员包括：退休人员包括：退休人员包括：按照国发按照国发按照国发按照国发[1978]104[1978]104[1978]104[1978]104号文件办理退职并号文件办理退职并号文件办理退职并号文件办理退职并按月领取退职生活费的退职人员按月领取退职生活费的退职人员按月领取退职生活费的退职人员按月领取退职生活费的退职人员3.3.3.3.外商投资企业职工：外商投资企业职工：外商投资企业职工：外商投资企业职工：指其中的中方职工指其中的中方职工指其中的中方职工指其中的中方职工4.4.4.4.港、澳、台商投资企业职工：港、澳、台商投资企业职工：港、澳、台商投资企业职工：港、澳、台商投资企业职工：指内地职工指内地职工指内地职工指内地职工5.5.同时规定，乡镇企业及其职工、城镇的个体经济组织同时规定，乡镇企业及其职工、城镇的个体经济组织同时规定，乡镇企业及其职工、城镇的个体经济组织同时规定，乡镇企业及其职工、城镇的个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
自治区、直辖市人民政府决定自治区、直辖市人民政府决定自治区、直辖市人民政府决定 清华大学医疗保险制度 二、医疗社会保险费的筹集二、医疗社会保险费的筹集•医疗保险是根据社会共同责任原则兴建医疗保险是根据社会共同责任原则兴建的，医疗保险基金也应该由国家、企业的，医疗保险基金也应该由国家、企业（或雇主）和个人三方共同出资来建立或雇主）和个人三方共同出资来建立一般由企业和个人缴纳，当支付不足时一般由企业和个人缴纳，当支付不足时由财政补贴由财政补贴清华大学医疗保险制度 1 1、个人如何缴纳基本医疗保险费？、个人如何缴纳基本医疗保险费？1 1、职工按本人上一年月平均工资的、职工按本人上一年月平均工资的、职工按本人上一年月平均工资的、职工按本人上一年月平均工资的2%2%缴纳基本医疗保缴纳基本医疗保缴纳基本医疗保缴纳基本医疗保险费2 2、职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平、职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平、职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平、职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资均工资均工资均工资60%60%的，以上一年本市职工月平均工资的的，以上一年本市职工月平均工资的的，以上一年本市职工月平均工资的的，以上一年本市职工月平均工资的60%60%为缴纳基数，缴纳基本医疗保险费。
为缴纳基数，缴纳基本医疗保险费为缴纳基数，缴纳基本医疗保险费为缴纳基数，缴纳基本医疗保险费3 3、职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平、职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平、职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平、职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资均工资均工资均工资300%300%以上的部分不作为缴费工资基数，以上的部分不作为缴费工资基数，以上的部分不作为缴费工资基数，以上的部分不作为缴费工资基数， 不缴不缴不缴不缴纳基本医疗保险费纳基本医疗保险费纳基本医疗保险费纳基本医疗保险费4 4、下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），、下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），、下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），、下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60%60%为基数缴纳为基数缴纳为基数缴纳为基数缴纳清华大学医疗保险制度 5 5、无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年、无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年、无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年、无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年 本市职工月平均工资为缴费基数，缴纳基本医疗保本市职工月平均工资为缴费基数，缴纳基本医疗保本市职工月平均工资为缴费基数，缴纳基本医疗保本市职工月平均工资为缴费基数，缴纳基本医疗保 险费。
险费6 6、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位也不另外、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位也不另外、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位也不另外、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位也不另外缴纳7 7、、、、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决8 8、职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按、职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按、职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按、职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按 月从本人工资中代扣代缴月从本人工资中代扣代缴月从本人工资中代扣代缴月从本人工资中代扣代缴清华大学医疗保险制度 2 2、、单位如何缴纳基本医疗保险金？单位如何缴纳基本医疗保险金？1 1、、、、国国国国家家家家规规规规定定定定：：：：用用用用人人人人单单单单位位位位按按按按全全全全部部部部职职职职工工工工缴缴缴缴费费费费工工工工资资资资基基基基数数数数之之之之和和和和一一一一定定定定的的的的比比比比例例例例缴缴缴缴纳纳纳纳基基基基本本本本医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险费费费费，，，，一一一一般般般般为为为为6%6%，，，，费率可以根据经济发展进行调整。
费率可以根据经济发展进行调整费率可以根据经济发展进行调整费率可以根据经济发展进行调整2 2、、、、享享享享受受受受公公公公务务务务员员员员及及及及参参参参照照照照公公公公务务务务员员员员待待待待遇遇遇遇的的的的机机机机关关关关事事事事业业业业单单单单位位位位，，，，国家实行公务员医疗补助制度国家实行公务员医疗补助制度国家实行公务员医疗补助制度国家实行公务员医疗补助制度清华大学医疗保险制度 3 3、基本医疗社会保险基金的构成、基本医疗社会保险基金的构成基本医疗基本医疗基本医疗基本医疗保险基金包括那些部分？保险基金包括那些部分？保险基金包括那些部分？保险基金包括那些部分？ 1 1 1 1、用人单位缴纳的基本医疗保险费；、用人单位缴纳的基本医疗保险费；、用人单位缴纳的基本医疗保险费；、用人单位缴纳的基本医疗保险费； 2 2 2 2、职工个人缴纳的基本医疗保险费；、职工个人缴纳的基本医疗保险费；、职工个人缴纳的基本医疗保险费；、职工个人缴纳的基本医疗保险费； 3 3 3 3、基本医疗保险费的利息；、基本医疗保险费的利息；、基本医疗保险费的利息；、基本医疗保险费的利息； 4 4 4 4、基本医疗保险费的滞纳金；、基本医疗保险费的滞纳金；、基本医疗保险费的滞纳金；、基本医疗保险费的滞纳金； 5 5 5 5、依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
依法纳入基本医疗保险基金的其他资金依法纳入基本医疗保险基金的其他资金依法纳入基本医疗保险基金的其他资金清华大学医疗保险制度 基本医疗保险基金分统筹基金与个人帐户两个部分：基本医疗保险基金分统筹基金与个人帐户两个部分： • •（（（（1 1 1 1）个人医疗帐户基金）个人医疗帐户基金）个人医疗帐户基金）个人医疗帐户基金其来源有两方面：个人缴纳的医疗保险费的全部；用其来源有两方面：个人缴纳的医疗保险费的全部；用其来源有两方面：个人缴纳的医疗保险费的全部；用其来源有两方面：个人缴纳的医疗保险费的全部；用人单位为个人缴纳的保险费的一部分（我国法律规定人单位为个人缴纳的保险费的一部分（我国法律规定人单位为个人缴纳的保险费的一部分（我国法律规定人单位为个人缴纳的保险费的一部分（我国法律规定划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%30%30%30%左右，左右，左右，左右，不同年龄不同）不同年龄不同）不同年龄不同）不同年龄不同）• •（（（（2 2 2 2）社会统筹医疗帐户基金用人单位为职工缴纳的医）社会统筹医疗帐户基金用人单位为职工缴纳的医）社会统筹医疗帐户基金用人单位为职工缴纳的医）社会统筹医疗帐户基金用人单位为职工缴纳的医疗保险费，剔除记入个人医疗帐户基金后的剩余部分，疗保险费，剔除记入个人医疗帐户基金后的剩余部分，疗保险费，剔除记入个人医疗帐户基金后的剩余部分，疗保险费，剔除记入个人医疗帐户基金后的剩余部分，进入社会统筹医疗基金帐户，形成医疗保险的社会统进入社会统筹医疗基金帐户，形成医疗保险的社会统进入社会统筹医疗基金帐户，形成医疗保险的社会统进入社会统筹医疗基金帐户，形成医疗保险的社会统筹基金。
筹基金清华大学医疗保险制度 三、三、医疗社会保险的支付范围医疗社会保险的支付范围社会统筹基金和职工个人账户支付范围和标准各不相同社会统筹基金和职工个人账户支付范围和标准各不相同社会统筹基金和职工个人账户支付范围和标准各不相同社会统筹基金和职工个人账户支付范围和标准各不相同1 1、社会统筹基金的支付范围、社会统筹基金的支付范围、社会统筹基金的支付范围、社会统筹基金的支付范围支付范围：支付范围：支付范围：支付范围：统筹基金的支付范围包括参保人员住院（含统筹基金的支付范围包括参保人员住院（含统筹基金的支付范围包括参保人员住院（含统筹基金的支付范围包括参保人员住院（含急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用；一般的门、析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用；一般的门、析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用；一般的门、析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用；一般的门、急诊费用统筹基金不予支付急诊费用统筹基金不予支付急诊费用统筹基金不予支付。
急诊费用统筹基金不予支付支付标准：支付标准：支付标准：支付标准：统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额（以下称封顶线）：医疗费用在起付标准以下，由个（以下称封顶线）：医疗费用在起付标准以下，由个（以下称封顶线）：医疗费用在起付标准以下，由个（以下称封顶线）：医疗费用在起付标准以下，由个人账户或个人支付；起付标准以上，封顶线以下的医人账户或个人支付；起付标准以上，封顶线以下的医人账户或个人支付；起付标准以上，封顶线以下的医人账户或个人支付；起付标准以上，封顶线以下的医疗费用主要从统筹基金中支付；超过封顶线的医疗费疗费用主要从统筹基金中支付；超过封顶线的医疗费疗费用主要从统筹基金中支付；超过封顶线的医疗费疗费用主要从统筹基金中支付；超过封顶线的医疗费用，主要通过地方附加医疗保险等途径解决，统筹基用，主要通过地方附加医疗保险等途径解决，统筹基用，主要通过地方附加医疗保险等途径解决，统筹基用，主要通过地方附加医疗保险等途径解决，统筹基金不予支付金不予支付金不予支付金不予支付清华大学医疗保险制度 2 2、个人帐户的支付范围、个人帐户的支付范围■■■■那些医疗费用个人帐户支付？那些医疗费用个人帐户支付？那些医疗费用个人帐户支付？那些医疗费用个人帐户支付？1 1、门诊、急诊的医疗费用；、门诊、急诊的医疗费用；、门诊、急诊的医疗费用；、门诊、急诊的医疗费用；2 2、到定点零售药店购药的费用；、到定点零售药店购药的费用；、到定点零售药店购药的费用；、到定点零售药店购药的费用；3 3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；4 4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。
由个人负担的医疗费用由个人负担的医疗费用由个人负担的医疗费用■■■■个人帐户不够怎么办？个人帐户不够怎么办？个人帐户不够怎么办？个人帐户不够怎么办？ 个人帐户不足支付部分由本人自付即：个人帐户个人帐户不足支付部分由本人自付即：个人帐户个人帐户不足支付部分由本人自付即：个人帐户个人帐户不足支付部分由本人自付即：个人帐户金额不足支付个人应负担的医疗费时，不允许透支金额不足支付个人应负担的医疗费时，不允许透支金额不足支付个人应负担的医疗费时，不允许透支金额不足支付个人应负担的医疗费时，不允许透支■■■■个人帐户余额能否跨年度使用？个人帐户余额能否跨年度使用？个人帐户余额能否跨年度使用？个人帐户余额能否跨年度使用？ 基本医疗个人账户内的金额可以跨年度结转使用基本医疗个人账户内的金额可以跨年度结转使用基本医疗个人账户内的金额可以跨年度结转使用基本医疗个人账户内的金额可以跨年度结转使用清华大学医疗保险制度 三、医疗社会保险待遇的支付方式三、医疗社会保险待遇的支付方式33世界通行的做法：世界通行的做法：世界通行的做法：世界通行的做法：（（（（1 1 1 1）直接支付。
也即当患者生病，其医疗服务费用由医）直接支付也即当患者生病，其医疗服务费用由医）直接支付也即当患者生病，其医疗服务费用由医）直接支付也即当患者生病，其医疗服务费用由医疗社会保险机构统一支付；疗社会保险机构统一支付；疗社会保险机构统一支付；疗社会保险机构统一支付；（（（（2 2 2 2）报销医药费也即患者在看病时先垫付全部医疗费）报销医药费也即患者在看病时先垫付全部医疗费）报销医药费也即患者在看病时先垫付全部医疗费）报销医药费也即患者在看病时先垫付全部医疗费用，然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销；用，然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销；用，然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销；用，然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销；（（（（3 3 3 3）向患者提供服务也即病人必须在医疗社会保险机）向患者提供服务也即病人必须在医疗社会保险机）向患者提供服务也即病人必须在医疗社会保险机）向患者提供服务也即病人必须在医疗社会保险机构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服务。
务33我国的支付方式：我国的支付方式：我国的支付方式：我国的支付方式：主要采用前二种方式，也即采用直主要采用前二种方式，也即采用直主要采用前二种方式，也即采用直主要采用前二种方式，也即采用直接支付和患者报销两种方式接支付和患者报销两种方式接支付和患者报销两种方式接支付和患者报销两种方式清华大学医疗保险制度 四、医疗社会保险准许及不予支付的规定四、医疗社会保险准许及不予支付的规定准允支付的项目种类准允支付的项目种类准允支付的项目种类准允支付的项目种类（（（（1 1））））个个个个人人人人医医医医疗疗疗疗账账账账户户户户当当当当年年年年计计计计入入入入资资资资金金金金的的的的支支支支付付付付范范范范围围围围是是是是：：：：门门门门诊诊诊诊急急急急诊诊诊诊医医医医疗疗疗疗费费费费、、、、急急急急救救救救车车车车中中中中的的的的急急急急救救救救费费费费和和和和在在在在定定定定点点点点零零零零售售售售药药药药店店店店按按按按医医医医疗保险有关规定购买的药品费用疗保险有关规定购买的药品费用疗保险有关规定购买的药品费用疗保险有关规定购买的药品费用2 2））））个个个个人人人人医医医医疗疗疗疗账账账账户户户户历历历历年年年年结结结结余余余余资资资资金金金金的的的的支支支支付付付付范范范范围围围围是是是是：：：：除除除除（（（（1 1））））中中中中列列列列的的的的项项项项目目目目外外外外，，，，还还还还可可可可支支支支付付付付住住住住院院院院、、、、急急急急诊诊诊诊观观观观察察察察室室室室留留留留院院院院观观观观察察察察统统统统筹筹筹筹基基基基金金金金起起起起付付付付标标标标准准准准以以以以下下下下的的的的医医医医疗疗疗疗费费费费和和和和起起起起付付付付标标标标准准准准以以以以上上上上规规规规定定定定个个个个人人人人自自自自付付付付的的的的医医医医疗疗疗疗费费费费；；；；门门门门诊诊诊诊大大大大病病病病、、、、家家家家庭庭庭庭病病病病床床床床医医医医疗疗疗疗中中中中规定个人支付的费用。
规定个人支付的费用规定个人支付的费用规定个人支付的费用 各地具体有所不同各地具体有所不同各地具体有所不同各地具体有所不同清华大学医疗保险制度 不予支付的服务和医疗项目不予支付的服务和医疗项目1. 1.第一类是服务项目类：第一类是服务项目类：第一类是服务项目类：第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工挂号费、院外会诊费、病历工挂号费、院外会诊费、病历工挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务2. 2.第二类是非疾病治疗项目类：第二类是非疾病治疗项目类：第二类是非疾病治疗项目类：第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以各种美容、健美项目以各种美容、健美项目以各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
目；各种医疗咨询、医疗鉴定目；各种医疗咨询、医疗鉴定目；各种医疗咨询、医疗鉴定3. 3.第三类是诊疗设备及医用材料类：第三类是诊疗设备及医用材料类：第三类是诊疗设备及医用材料类：第三类是诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断应用正电子发射断应用正电子发射断应用正电子发射断层扫描装置（层扫描装置（层扫描装置（层扫描装置（PETPET）、）、）、）、电子束电子束电子束电子束CTCT、、、、眼科准分子激光治眼科准分子激光治眼科准分子激光治眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
不可单独收费的一次性医用材料不可单独收费的一次性医用材料不可单独收费的一次性医用材料清华大学医疗保险制度 àà第四类是治疗项目类：第四类是治疗项目类：第四类是治疗项目类：第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源各类器官或组织移植的器官源各类器官或组织移植的器官源各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目等辅助性治疗项目等辅助性治疗项目等辅助性治疗项目àà第五类是其他类：第五类是其他类：第五类是其他类：第五类是其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的各种不育（孕）症、性功能障碍的各种不育（孕）症、性功能障碍的各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
就诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目就诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目就诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用33准予支付的药品类：准予支付的药品类：准予支付的药品类：准予支付的药品类：只有纳入《国家基本医疗药品目只有纳入《国家基本医疗药品目只有纳入《国家基本医疗药品目只有纳入《国家基本医疗药品目录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围。
录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围清华大学医疗保险制度 哪些情形下发生的医疗费用不予支付？哪些情形下发生的医疗费用不予支付？ªª具体包括：具体包括：具体包括：具体包括：（（（（1 1）工伤（含职业病）、生育及其并发症；）工伤（含职业病）、生育及其并发症；）工伤（含职业病）、生育及其并发症；）工伤（含职业病）、生育及其并发症；（（（（2 2））））因因因因犯犯犯犯罪罪罪罪、、、、打打打打架架架架、、、、斗斗斗斗殴殴殴殴、、、、酗酗酗酗酒酒酒酒、、、、自自自自杀杀杀杀、、、、自自自自伤伤伤伤自自自自残残残残、、、、蓄蓄蓄蓄意违反法律、法规规定的；意违反法律、法规规定的；意违反法律、法规规定的；意违反法律、法规规定的；（（（（3 3）交通事故；）交通事故；）交通事故；）交通事故；（（（（4 4）出国、出境期间；）出国、出境期间；）出国、出境期间；）出国、出境期间；（（（（5 5）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（（（（6 6）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（（（（7 7）医疗事故；）医疗事故；）医疗事故；）医疗事故；（（（（8 8）其他不符合基本医疗保险支付范围的。
其他不符合基本医疗保险支付范围的其他不符合基本医疗保险支付范围的其他不符合基本医疗保险支付范围的清华大学医疗保险制度 第三节第三节第三节第三节 世界各国主要医疗保障模式比较世界各国主要医疗保障模式比较世界上共有四种主要的医疗保障模式：普遍医疗型、社世界上共有四种主要的医疗保障模式：普遍医疗型、社世界上共有四种主要的医疗保障模式：普遍医疗型、社世界上共有四种主要的医疗保障模式：普遍医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型会保险型、市场主导型和储蓄基金型会保险型、市场主导型和储蓄基金型会保险型、市场主导型和储蓄基金型1 1 1 1、四种模式的特点、四种模式的特点、四种模式的特点、四种模式的特点33普遍医疗型医疗保障制度由国家承担医疗保障的绝大普遍医疗型医疗保障制度由国家承担医疗保障的绝大普遍医疗型医疗保障制度由国家承担医疗保障的绝大普遍医疗型医疗保障制度由国家承担医疗保障的绝大部分责任，以英国、瑞典、原苏联、东欧国家为代表部分责任，以英国、瑞典、原苏联、东欧国家为代表部分责任，以英国、瑞典、原苏联、东欧国家为代表部分责任，以英国、瑞典、原苏联、东欧国家为代表33社会保险型指主要通过实施社会医疗保险制度实现对社会保险型指主要通过实施社会医疗保险制度实现对社会保险型指主要通过实施社会医疗保险制度实现对社会保险型指主要通过实施社会医疗保险制度实现对居民的医疗保障。
以德国为代表，欧洲许多国家、日居民的医疗保障以德国为代表，欧洲许多国家、日居民的医疗保障以德国为代表，欧洲许多国家、日居民的医疗保障以德国为代表，欧洲许多国家、日本、韩国及台湾等均采用这种模式本、韩国及台湾等均采用这种模式本、韩国及台湾等均采用这种模式本、韩国及台湾等均采用这种模式33市场主导型特指主要依靠私营保险的形式实现对居民市场主导型特指主要依靠私营保险的形式实现对居民市场主导型特指主要依靠私营保险的形式实现对居民市场主导型特指主要依靠私营保险的形式实现对居民的医疗保障美国是该模式的典型代表的医疗保障美国是该模式的典型代表的医疗保障美国是该模式的典型代表的医疗保障美国是该模式的典型代表33储蓄基金型以新加坡为代表，指主要通过强制性储蓄储蓄基金型以新加坡为代表，指主要通过强制性储蓄储蓄基金型以新加坡为代表，指主要通过强制性储蓄储蓄基金型以新加坡为代表，指主要通过强制性储蓄积累方式满足居民医疗保障需求积累方式满足居民医疗保障需求积累方式满足居民医疗保障需求积累方式满足居民医疗保障需求清华大学医疗保险制度 清华大学医疗保险制度 。