人伤调查及医疗审核技术规范人伤调查及医疗审核技术规范第一章人伤调查错误!未定义书签一、工作岗位及内容.错误!未定义书签二、工作要求5三、操作流程6四、操作实务6五、考核要点20第二章医疗审核20一、工作 岗位及 内容.20二、工作要求2/三、操作流程22四、操作实务23五、考核要点83第一章人伤调查一、工作岗位及内容1.工作岗位：人伤调查岗 2.工作内容:⑴负责人伤案件调查;⑶协助客户进行现场轻微人伤案件的调解;（3）在权限内对小额人伤案件赔偿费用内进行核定;⑷对人伤住院案件进行跟踪，对住院时间和 医疗费用进行了解、预估；⑸向被保险人告应知保险双方的权利和义 务，详细说明索赔注意事项6）对超权限人伤案件进行跟踪调查并及时上报调查情况;⑺对发生伤残.死亡的受害人家庭情况进行调查了解，对伤残程度进行预估;⑻缮制《人伤调查跟踪报告》，特殊情况及时上报医疗核损岗;⑼将调查资料.书面调查报告以及人伤费用清单提交给医疔核损人员审核二、工作要求1、按照人饬调查工作流程标准进行操作；2、熟悉客户服务理论；3、熟悉数码相机等查勘工具的使用；4、熟悉医院调查的要素及调查取证渠道；5、具备一定的医学知识、能对创傍及常规治疗方法有一定了解；6.熟悉中国人寿财险的车险产品体系；7、熟悉客户心理，具备较强的沟通能力；&较高的工作时效；9、人伤调查员在调查过程中禁止就理赔事项做任何形式的承诺；10、处理第三者人伤时，要以服务为主，调查为辅，灵活处理；11.调查完毕及时撰写调查报告，上传调查 资料，真实、客观、全面地反映调查情况。
三、掾作流程〈人伤调查流程》调度人伤两查医疗审核结制四.操作实若£非住院人伤处理⑴非住院人伤一般都是受害人伤情不严 重，无需住院，事故双方有意愿调解解决的案件；⑵现场调查时或已经经过交警处理伤者正 在进行门诊治疔时，根据伤者伤情，结合实际 情况，实事求是进行费用预估，结合当事人的 需求，进行一次性调解赔付；③调解完毕，双方签订调解协议书；⑷对有条件进行一次性调解赔付的非住院 人伤案件应进行调解2、住院人伤调查⑴人伤调查员接到调度后应及时与报案人 联系，了解伤者信息，表达对伤者的关心，根 据医院合作情况提供必要的帮助；⑵人饬调查员须在2日内到伤者或死者所在（曾经在）医院，对伤者慰问，了解出险人 身份，并告知被保险人索赔注意事项，方便客户索赔；③在与被保险人交谈中详细了解保险事故发生时间.地点.原因,经过及出险后的处理 情况（如何报案,报警，如何送往医院）；⑷了解床位规格，拍摄床头住院卡，在伤者许可下拍摄伤情照片，有条件的要拍摄伤者 身份证留存;⑸查看伤者伤势，有无皮肤外伤■淤血.肿胀,骨折以及包扎等情况有无骨折,断指.断肢.失语,失聪.失明,昏迷（颅脑损伤）等涉及伤残鉴定的情况，做好记录并备案，以 便客户申请时核对;⑹询问伤者住院后已经做的检查和治疗,并记录检查结果,医生的初步诊断、已经进行 的手术及要做的手术项目.住院时已经缴纳的 住院押金额，有无使用贵重药品或器材等，并 告知客户医疗费用的赔偿范围;⑺了解伤者的职业,收入以及家庭情况,如有专门护理人员，要记录护理人员的姓名.工作单位■护理时段;⑻同伤者主治医生交谈，详细了解诊断结果.伤情状态.下一步治疗计划,预估花费金 额以及预估住院时间。
与医生对诊疗项目及药 品进行沟通，在不影响治疗效果的前提下按照《道路交通事故受伤人员诊疗指南》及《国家 基本医疗保险药品目录》进行救治;（9）对出险时间.地点.以及抢救经过有疑问的，可以到急救部门询问.核实对确有疑点的，调查人员一定要及时复印相关病历资料, 注意固定证据;⑩人伤调查员还要注意与协作医院维持良好关系，方便我司在客户授权下调阅相关病历 资料3.住院期间探视⑴根据伤情需要定期回访并不定期到医院看空，经常与伤者家人或主治医生保持电 话联系，了解出险人伤势恢复情况,已发生医疗费用，填写跟踪管理表；对伤者已经痊愈而仍挂床治疗的，应及时通知伤者办理出院手续家休养；对于伤者家时超量带药（不超过两周治疗用量）或携带无关药品的，要进行劝 解并填写跟踪管理表⑵对发生伤情异常的（轻伤长时间难以恢复或重伤短时间复原的）要及时进行调查;（3）重大人伤案件，出院时进行调查，了解伤者伤情康复程度，以便确定后续医疗费用4.后期调查后期调查是指客户索赔时，医疔核损人员对有疑点案件提出的复查要求的，人伤调查员也应 在3日内展开调查目的是调查事情的真相，排 除疑点，防范风险⑴医疔费用比预估金额超支较大：①轻微伤情花费医疔费金额较大，不符合常 理的，需要调查核实；②因轻微伤害或前期调查中伤势不严重的 伤者，有夸大病情、小伤大养的，要及时进行后 期调查；③出院后花费金额较大,超出预估费用较多,需要审核票据真实性，应到医院住院或结算处核 实；④医疔费中不合理收费较多，需要调查核实，剔除其不合理部分，主要表现为自费部分较 多，包括不合理用药.无关诊疗项目及重复检查 等。
⑵对于单证出现以下情况的，需要进行调查核实：①医疗发票连号或其他证明签章模糊； ②提供的相关单证有涂改痕迹;③在索赔医疔票据中出现少量偏远地区医疗单证，要分析情况，必要情况下到当地核实， 如有虚假情况，要保存证据，并开具证明④医疔费用收据金额明显大于医疔费用明细清单或费用明细与实际治疗不符3）出险时间与保险起期或保险终止日期接近的，应注意通过事故现场走访、交警部门事故 处理记录.医院首诊时间等多方面来调查核实, 确认出险时间；⑷伤残鉴定结果与前期调查情况不符，定残 级别过高的，要进行调查，人伤调查员要面见伤 者，确认实际伤残等级，必要时应申请重新鉴定 或仲裁；⑸后期发生整容、补牙、假肢、使用残疾用 具等费用的，应调查这些治疗是否必要及是否实 际发生；⑹医疔核损人员认为需要调查的；⑺对公司声誉形象会造成重大影响或涉及 到诉讼的案件必须调查⑻此外，人伤调查员应对伤情及治疗方案进 行了解、分析和记录，以方便公司在处理同类伤 情案件时积累经验数据，为今后人伤管理的日益 科学化奠定基础5、其他相关事项的调查⑴要排除自伤自残自杀及他人伤害（非车 祸伤）的可能等（如手腕割裂伤），需要核对受 伤部位、了解事故当时的情形，被保险人事发 前后心理状况有无异常等。
如有伤势明显不属 于车祸造成的要注意分析是否存在故意编造保 险事故的情况遇有上述情况，调查人员要特 别注意提取目击者的询问笔录，以方便案件调 查同时，要有意识的加强对"诈佛"、"造作 伤”的甄别▲诈伤的表现常常过分夸张或持续时间长，但当使其注意力集中于某一突然事件时,其症状会短时间消失有时由于医疗知识的缺乏，诈伤的疼痛过程,部位也会与真实损伤情 况不符;▲造作伤通常表现为：伤处为伤者手可及部位，伤处不会毁容甚至不出现在可见部位, 伤口数量多,大小和方向一致，排列整齐,密 度大，但伤处浅表.均匀且不会危及生命⑵伤者隐瞒事故真相骗取保险金等责任免除情况:①伤者以陈旧伤病史提出索赔;②伤者的故意行为3）调查伤者工作单位及工种，家庭情况（特别是伤者扶养义务方面），护理人员情况（护理 人员姓名、工作单位、护理时段、护理时间等1 误工证明须是当事人单位的有效劳资证明死.残者的家庭扶养情况，须取得户籍所在地派出所的有效户籍证明或相关证明⑷调查时发现案件中有重要线索（比如驾驶员与报案时所述人员不符），人伤调查员要继续 调查如有必要，可到交管部门调查驾驶员发生 事故时的酒精血浓度⑸根据调查情况，人伤调查员要于1日内将人伤调查信息输入核心系统，标明主管医生、病 案编号.调查时间、调查地点,需否转院.复查。
伤者出险时受伤情况，入院时伤情，记录入院的 具体时间（精确到小时X（6）门诊治疔的病人如果治疔后又住院或者整容.补牙.评残，涉及诉讼,假肢费用,疑难 案件的，立即复查或与相关部门联系，在结案之 前提供有力证据6、注意事项对于不同类型的案件，调查人员应通过不同的 途径及方法进行调查各种类型案件调查的主要 方法简述如下：⑴医疔费用的调查应注意被保险人所遭受 的意外饬害是否发生在保险期间内，特别是对于 投保后短时间内出险的客户，重点调查出除时间 （精确到小时），追查其首诊医院并详查是否新 饬急诊，有无既往病史病历记载的事故时间， 有无就诊其他医院的记载是否是先天性疾病手术是否必要住院人登记姿料与被保险人是否 相符如为外地医院则尽量要求有完整病史资料 复印件并加盖相关部门公章用药、治疔方案是 否合理辅助检查中有无异常报告必要时可去 其单位、居住地的居委会、邻居、亲友处进行侧 面调查⑵涉及疾病因素的意外伤害，调查其有无既 往病史，病历中有无在其他医院的就诊记录，有 无其他疾病诊断，有无确切的外来事故，并核对 有无明确外伤3）对于被保险人驾车出险，要注意了解有无 饮酒，有无警方处理（警方笔录），有无其他责 任免除状况。
⑷有关残疾用具是否符合要求的证明，需要 有关生产厂家的有效证明注：轻微伤情事故是指预计赔偿金额在 2000元以下（含2000元）的人伤事故，重大 人伤事故指预计赔偿金额在20000元以上的人 伤事故7、人饬费用汇总整理⑴在人伤赔付以前，根据受伤人员或被保险 人提供的医疗费用清单以及相关费用赔偿证明， 要认真核实并结合前期人伤调查过程中获取的 信息迸行汇总整理人伤费用清单参见附件： 人身损害的赔偿标准和相关规定)⑵对于人伤的每个端项目的计配程要给 详细说明，便于后期审核8、死亡伤残费用和医疔费用的核定标准按照《最高人民法院《关于审理人身损害赔 偿案件适用法律若干问题的解释》》规定的赔偿 范围,项目和标准，公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002),以及《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和《交通 事故发生地的基本医疗标准》核定人身伤亡的赔 偿金额9.客户信息收集在人伤调查处理过程中发现属于客户委托 处理，或代理人员（修理厂、代理机构）直接处 理的要检查客户委托处理的委托书，并尽可能和 客户进行确认，并认真收集客户信息五、考核要点1 .住院调查率；2 .预估偏差率；3 .工作量；4 .客户信息准确率。
第二章医疗审核一、工作岗位及内容1 .工作岗位：医疗审核因；2 .工作内容:⑴负责人伤调查人员的管理.培训与业务考核；⑵参与区域性合作定点医院的选择.评估,负责日常协调与管理;（3）负责重大人伤案件的现场调查,跟踪处理；⑷负责重大人伤赔案的审核； ⑸负责超过人伤调查人员权限的人伤案件的医疗方案及费用审核；⑹参照公司各项管理规定，并结合创伤医学 临床特点，制定保险事故人饬案件相关医疔及赔 偿费用审核操作细则二、工作要求1 .按照人伤审核工作流程标准进行操作；2 .按照总公司有关规定，结合当地实际情 况制定具有可操作性的《道路交通事故人身损害 赔偿处理标准》和《道路交通事故人身损害赔偿费用标准》;3 .审核查勘人员调取的相关资料，及时指导人伤查勘人员工作；4 .认真核对医疔费用清单和其他相关费用情况，填舄人伤审核登记表;5 .熟悉电脑的使用，能处理日常工作中的常见问题；6 .审核中发现的问题应定期汇总,整理, 及时与有。