以附子为例谈中药超常剂量应用,,一、火神派擅用附子， 以大剂重用为特点,,火神派擅用附子表现在广用、重用附子，尤以重用附子著称，象吴佩衡、范中林、唐步祺、卢崇汉、李可等名家一般出手最少30克或60克，危急重症则用至100克、200克，甚至500克，吴佩衡救治省立昆华医院院长秦某独子（13岁）的伤寒重症，初诊即用250克，后加至每剂400克，且昼夜连进2剂，合起来就是800克，终于挽回厥脱重症，令人惊心动魄二、附子超常应用的理由,,清· 柯韵伯说“今之畏事者，用乌、附数分，必制熟而后敢用，更以芩、连监制之，焉能挽回危证哉 即以用药轻灵著称的温病大家王孟英亦云：“急病重症，非大剂无以拯其危火神派医家对此外看法则相当一致，附子剂量与疗效之间显然存在正比关系 吴佩衡认为：“病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效若病重轻，犹兵不胜敌，不能克服……古有‘病大药大，病毒药毒’之说，故面临危重证候勿需畏惧药毒而改投以轻剂否则杯水车薪敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣以善用大剂量细辛著称的河北省名医刘沛然先生说：“药量者，犹良将持胜敌之器关羽之偃月刀，孙行者之千斤棒也李可先生说：“你收缴了他的青龙堰月刀，他还有什么威风！”“几钱几分虽然可以治好一些小病，但是治不了大病，在重危急症领域起不了多少作用”（《扶阳论坛》）。
在急危重症这块，用小剂量的话，只能是隔靴搔痒”（《人体阳气与疾病》）李可“一生所用附子超过5吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24小时用附子500克以上者，从无一例中毒病大药大，病轻药轻，当然符合辨证论治的精神辨证不单意味着分辨什么证，还包括分析证情轻重；论治不单意味着选方用药，还包括投用剂量的大小中医“不传之秘在量上”的说法正反映了斟酌药量的重要性有人说：“药为经，量为纬”，药味与剂量共同构筑处方，也说明遣药与酌量两个问题的同等重要性三、附子应用的“三A”原则,,1. 所谓辨证，即坚持辨证论治的原则，郑钦安所谓“总之用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，何拘拘以姜附为咎哉? ”（《伤寒恒论·太阳少阴总论》）附子用法，固然要讲三因制宜，注意天时、地域、个体差异等因素，但最重要的还是遵从辨证论治大法，所谓“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”（《医法圆通卷—》）坚决改变“人参杀人无过，大黄救人无功”的观念2. 所谓先煎，即附子要单独先煎，这差不多是众多火神派医家的共识，吴佩衡先生所谓“附子只在煮透，不在制透，故必煮到不麻口，服之方为安全。
但在抢救急危重症时，可相机权变，如李可先生认为：“按现代药理实验研究，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰由此悟出，对垂死的心衰病人而言，附子的剧毒，正是救命的仙丹因此，治疗心衰重症，倡用开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜频频喂服1～3剂，可收起死回生之效3. 所谓渐加，即开手宜从小剂量用起，得效后逐渐增加李可先生有一方法可资参考，他从一个起始剂量如30克或60克用起，然后逐日递增10克，一直吃到感觉舌麻或唇麻时为止，即以此时剂量守服下去但此法应限于舌麻或唇麻为止，麻木面积若再扩大，则为附子过量迹象四、药典、教材法规剂量 的局限性及其原因,,长期以来，中医界一直存在一些不合理的陈规旧律，首先是指药典、教材里的中药法规剂量偏小，偏于保守，显然不适应临床实际，有人统计330多位全国中医名家最常用的12种中药包括黄芪、石膏、柴胡等的剂量，全部都高出药典、教材法规数倍是这些名医集体都在违规，还是法规不当？这不明摆着的吗！,造成这种局面，从根源上说，至少有两点可以确认： 1.“细辛不过钱”一错千古 《神农本草经》将细辛列为上品《本经》一般对常用而相对安全者列为上品，谓：“细辛，味辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。
久服明目，利九窍，轻身长年至北宋陈承《本草别说》首提“若单用药末，不可过一钱，多则气闭塞不通者死 明·李时珍《本草纲目》引用《本草别说》细辛限量之说，此后方书均不敢逾越雷池一步，细辛不过钱终成千古错案清·张志聪最先提出批评：“细辛乃本经上品药也，味辛香无毒，主明目利窍，……岂辛香之药反闭气乎？岂上品无毒而不可多服乎？方书之言，俱如此类学者，不善评察而遵信之，岐黄之门终身不能入矣陈修园赞成这一观点：“陈承谓细辛单用末，不可过一钱，多则气闭不通而死近医多以此语忌用，而不知辛香之药岂能闭气？上品无毒之药何不可多用？方书之言类此者不少，学者不详察而遵信之，岐黄之门终身不能入矣！”,,2.《本草纲目》一语之失 自明代李时珍在《本草纲目》中提出“古之一两，今用一钱可也”之说后，一语之失，便把仲景的1两等于15.6克变成了1两等于3克，缩小了5倍之多！数百年来已成定律无论是考古实物的证实，还是临床实践的证明，以及很多名医的呼吁，药典、教材至今仍在顺旧“古之一两，今用一钱”的原则，沿袭至今，致使中医优势变为劣势，只能以小剂“调理”轻浅之证和慢性病，危急重症则难以作为现在，应该认真思考如何改变这种局面了。
五、几点建议：,,1. 认清目前中药法规剂量偏小、保守的事实，由中医科学院组织专题组研究改进，修改药典相关内容2. 首先以细辛为突破口，改变“细辛不过钱”的观念，参考剂量可定为10~15克3. 尽快将目前的法规剂量改为“参考剂量”，按照辨证论治的原则，有经验的医生可以突破该剂量标准，不视为违规4. 挑选峻烈有毒之药，拉出名单，医生处方超过参考剂量者，盖章以示负责，杜绝医生滥用超常剂量5. 优先并迅速制定峻烈有毒之药的炮制标准，改善目前炮制无标准或炮制标准混乱多岐的局面，避免炮制不及和过度炮制两种倾向，确保该类药品质量指定若干国家骨干中药厂加工上述峻烈有毒药材，未获许可厂家不得加工该类药材，药材经营单位（包括药店、医院等）不得采购未获许可厂家加工的该类药材谢谢！,。