第三节 哮证【概念】哮病，是由于宿痰伏肺，遇诱因或感受外邪引触以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为临床特征┬三大特点：┬①发作性│ ├②痰鸣声│ └③呼吸困难├根本原因：宿（夙）痰伏肺└发病：┬12岁以下 └过敏体质【病因病机】成因：津液代谢障碍 喘┌肺┬风寒┬→反复感冒┬→ 肺失宣肃 ─┐ ↗│ └风热┘ 花粉烟尘┘ │ 从热→热哮 肺气上逆│ ┌生冷食物┐ │ ↗ ↑├脾┼肥甘厚味┼→脾失健运 →聚湿生痰 ┼→夙痰伏肺─诱因→痰阻气道→痰气搏结→发作有声→哮病│ └海 鲜─┘ │ ┬外感 ↘ ││ ┌阳虚水泛 ─ ─ ┐ │ ├饮食 从寒→寒哮 │日久└肾┼阴虚灼津成痰 ─┼ → ─ ─ ─ ─┘ ├情志 ↓ ↓└劳力过度伤肾 ─┘ └劳倦 实哮→喘闭 虚哮→喘脱归纳：┬病因：┬外邪侵袭──风寒、风热、烟尘、花粉、异味刺激等│ ├饮食不当──过食生冷、嗜酸碱咸、甘肥等│ └体虚病后及精神因素等├病位：肺、脾、肾├病机：夙痰伏肺，痰气搏结，壅塞气道，肺失宣肃│ ┬伏痰遇外感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道│ └肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促├病性：发作为实，平素为虚，可兼表证│ ┌ 寒 ↔ 热└转化┼ 虚 ↔ 实└日久→ 喘脱【诊断】┬临床表现：发作突然，发作时喉中哮鸣音，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇指甲发绀，│ 约数小时或数分钟后缓解├病 史：常有过敏史、家族史├体 检：两肺可闻及哮鸣音，或伴湿啰音├转 归：较严重者可发展为肺胀└发病特点：┬呈反复发作，常因气候突变，饮食不当、情志失调、劳累、吸入异物、花粉等因素诱发 └发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆【鉴别】1、哮病与喘证病证相同点不同点二者关系哮病均有呼吸急促、呼吸困难的表现指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病哮必兼喘，而喘未必兼哮喘证指气息言，为呼吸气粗困难，是多种慢性肺系疾病的一个症状2、哮病与支饮病证相同点不同点病因发病症状哮病都有痰鸣气喘“伏痰”内停，遇感诱发突然发病，呈反复间歇发作喉中哮鸣有声，伴有轻咳或不咳支饮水饮聚于胸肺慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿【辨证论治】一、辨证要点1、辨发作期与恢复期未发作正虚为主：辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾之所属发作期邪实为主：当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮日久不愈张景岳：“治哮不治痰非其治也，治痰不治窠臼之痰治与不治等”也虚实错杂：辨主次2、辨寒热虚实鉴别点实哮虚哮声息喘哮气粗声高喘哮气怯声低呼吸呼吸深长，呼出为快呼吸短促难续，吸气不利脉象有力沉细或细数二、治则┬发作期——攻邪为主：祛痰利气（治标）└缓解期——调解脏腑扶正固本：补肺、健脾、益肾（治本）三、分型论治基本处方：肺俞、天突、膻中、孔最、丰隆证型主症兼症舌脉证机治法方药针灸发作期冷哮呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗带青 不渴，或渴喜热饮，天冷受寒发，形寒怕冷舌苔白滑，脉弦紧或浮紧寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降宣肺散寒，化痰平喘射干麻黄汤或小青龙汤风门、列缺热哮气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰粘浊稠厚，排吐不利，色黄或白烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数痰热蕴肺，壅阻气道，肺失肃降清热宣肺，化痰定喘定喘汤加减或越婢加半夏汤加减大椎、曲池寒包热哮喉中哮鸣有声，呼吸急促，喘咳气逆，胸膈烦闷，咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相间发热，恶寒，恶寒，身痛脉弦紧痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降解表散寒，清化痰热小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减风门、鱼际风痰哮喉中痰涎壅盛，声如拽锯，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，随之迅速发作喘急胸满，或胸部憋塞，但坐不得卧，无明显寒热倾向，面色青黯舌苔厚浊，脉滑实痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司祛风涤痰，降气平喘三子养亲汤加减中脘、合谷虚哮喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，舌质紫黯咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫舌质淡或红，脉沉细或脉细数哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常补肺纳肾，降气化痰平喘固本汤——附：喘脱危证哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促烦躁，昏蒙，汗出如油或四肢厥冷脉浮大无根或舌质青黯，苔腻或滑，脉细数不清痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳虚补肺纳肾，扶正固脱回阳救急汤合生脉饮——缓解期肺脾气虚平素自汗，怕风，常易感冒，气短声低，咯痰清稀色白，面色白每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕舌淡苔白，脉象细弱哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆健脾益气，补土生金六君子汤加减；玉屏风散加减脾俞、足三里肺肾两虚平素短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，心悸，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后易发或畏寒肢冷，自汗，面色苍白；或颧红，五心烦热，口干舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细或舌质红少苔，脉细数哮病久发，精气亏乏，肺肾纳摄失常，气不归原，津凝为痰补益肺肾，纳气平喘生脉地黄汤合金水六君煎加减阴虚──膏肓、肾俞、太溪；阳虚──膏肓、命门、肾俞、关元┬头痛：＋太阳、印堂├鼻塞、流涕：＋上星、迎香└咽喉肿痛：＋少商、商阳。