入院记录姓名：张XX籍贯：成都双流性别： 男职业：农民工年龄： 43 岁单位：某某机械厂民族： 汉族病史采集日期： 2019 年 3 月 27 日婚否： 已婚病史陈述者：本人现住址：四川成都双流某某小区主诉：外伤致左中指出血、疼痛、完全离断 2 小时 现病史：患者缘于 2019 年 3 月 23 日 18 时左右，患者自诉在工厂工作时被机器 绞伤左中指，伤致左中指出血较多、疼痛剧烈、左中指指体完全离断，受伤后患 者自诉无恶心、呕吐、头晕、大汗淋漓等不良反应，被家属急送到当地医院治疗， 当地医院给予简单包扎止血后，为求进一步治疗遂来我院，急诊医师检查伤情后 以“左中指创伤性截断”收入我科受伤以来精神状态一般，睡眠、食欲正常， 大、小便正常既往史：患者否认外伤史、手术史以及输血史；否认肝炎、结核病等传染病史； 否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；无药物过敏史个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有 20 年 吸烟史，平均每日 20 支婚育史：已婚，育有一子一女，均体健，妻子体健 家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向疾病病史体 格 检 查T： 36.4°C P： 70 次/分 R： 20 次/分 BP： 120/74mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容， 自行 步入病房，步态正常，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、 瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节 眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活 动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm，左眼对光反射正常，集合反射存在右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲 耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常 鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛 口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无 红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性， 气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸 为主肺部：视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻 发感叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第 5 肋间。
听诊：双肺呼吸 音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音心脏：视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤 及心包摩擦感叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：左侧肋间右侧2.5II2.52.5III3.53.0IV5.0V8.0（左锁骨中线距前正中线8.5cm）听诊：心率70次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩 擦音 周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征腹部：视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy' s征阴性，肝、脾肋 下未触及肿大，未触及包块叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛听诊：肠鸣音正常， 4-5 次/分，未闻及气过水声及血管杂音 肛门及外生殖器：患者拒查脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节 无红肿及压痛，四肢除患肢外关节活动不受限，双下肢无水肿神经系统：生理反射存在，病理反射未引出专科情况左中指自中节中段平面完全离断，近端创面活动性出血呈喷射状，断端创缘 不整齐，创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附着较多黑色泥沙，指骨骨折断 端外露，血管、神经、肌腱断端外露，离断指体保存较好，指体色泽苍白，张力 无，毛细血管反应无，末节指腹掌侧见少许皮下瘀斑。
辅助检查DR 片（2019 年 3 月 23 日）示：左中指中节平面完全离断心电图示：窦性心律，心率 70 次/分，大致正常心电图 实验室检查：无明显异常最后诊断： 初步诊断：1、左中指创伤性截断 1、左中指创伤性截断医师签名：医师签名：首次病程记录2019-3-23 20:44:48患者张X,男性，42岁，汉族，农民工，因“外伤致左中指出血、疼痛、完全离断2小时”于2019-3-23 20:30入院病例特点：1、 患者中年男性，病情急2、 缘于2019年3月23日18时左右，患者自诉在工厂工作时被机器绞伤左中指，伤致左中指出血较多、疼痛剧烈、左中指指体完全离断，受伤后患者自诉 无恶心、呕吐、头晕、大汗淋漓等不良反应，被家属急送到当地医院治疗，当地 医院给予简单包扎止血后，为求进一步治疗遂来我院，门诊医师检查伤情后以“左 中指创伤性截断”收入我科受伤以来精神状态一般，睡眠、食欲正常，大、小 便正常3、 入院体检：T： 36.8°C, P： 70次/分,R： 20次/分,Bp： 112/70mmHg神志清晰，发育正常，营养良好，痛苦面容走入病房，自主体位，检查合作 专科情况见左中指自中节中段平面完全离断，近端创面活动性出血呈喷射状，断 端创缘不整齐，创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附着较多黑色泥沙，指骨 骨折断端外露，血管、神经、肌腱断端外露，离断指体保存较好，指体色泽苍白， 张力无，毛细血管反应无，末节指腹掌侧见少许皮下瘀斑。
4、 辅助检查:DR片（2019年3月23 日 ）示：左中指中节中段平面完全离 断初步诊断：左中指创伤性截断诊断依据：1、中年男性，病情急；2、以“外伤致左中指出血、疼痛、 完全离断2小时”为主诉入院；3、左中指自中节中段平面完全离断，近端创面活 动性出血呈喷射状，断端创缘不整齐，创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附 着较多黑色泥沙，指骨骨折断端外露，血管、神经、肌腱断端外露，离断指体保 存较好，指体色泽苍白，张力无，毛细血管反应无，末节指腹掌侧见少许皮下瘀 斑鉴别诊断：患者具有明确外伤病史，典型外伤症状和体征，专科情况以及辅助检查可明确诊断诊疗计划：1、完善相关术前检查、积极术前准备；2、告知患者及家属患者 病情以及相关治疗方案，患方了解病情并同意院方治疗方案，签署相关知情同意 书，安排急诊行手术治疗医师签字： 2019-3-23 21:20:50 XX主治医师查房记录XX主治医师术前查看病人，患者自诉伤口疼痛，未诉其他不适，查体见左 中指自中节中段平面完全离断，近端创面活动性出血呈喷射状，断端创缘不整齐， 创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附着较多黑色泥沙，指骨骨折断端外露， 血管、神经、肌腱断端外露，离断指体保存较好，指体色泽苍白，张力无，毛细 血管反应无，末节指腹掌侧见少许皮下瘀斑。
XX主治医师查看病人后指示：患 者左中指创伤性截断，中节中段平面完全离断，离断指体保存较好，需行急诊手 术给予断指再植将病情给予患者本人以及陪同人员讲明，患者本人有强烈保指 意愿，患者本人以及陪同人员了解病情，于术前签订手术同意书等医疗文书，安 排患者于急诊行手术治疗，术后给予抗炎、抗凝、抗痉挛“三抗”治疗及对症治 疗，遵嘱执行，立即安排急诊手术治疗上级医师签字： 医师签字：2019-3-23 21:27:12 术前小结简要病情：缘于2019年3月23日18时左右，患者自诉在工厂工作时被机器 绞伤左中指，伤致左中指出血较多、疼痛剧烈、左中指指体完全离断专科情况 见左中指自中节中段平面完全离断，近端创面活动性出血呈喷射状，断端创缘不 整齐，创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附着较多黑色泥沙，指骨骨折断端 外露，血管、神经、肌腱断端外露，离断指体保存较好，指体色泽苍白，张力无， 毛细血管反应无，末节指腹掌侧见少许皮下瘀斑术前诊断：左中指创伤性截断手术指征：患者左中指创伤性截断，中节平面完全离断，离断指体保存较好， 需行急诊手术给予断指再植拟施手术名称和方式：左中指离断指体清创再植术 拟施麻醉方式：臂丛麻醉 注意事项：1.无菌操作，清创彻底，清创时动作轻柔，注意保护软组织；2. 骨折复位对线对位良好，固定牢靠；3. 吻合血管神经时张力适中，避免张力过高引起血管痉挛。
XX主治医师查看相关情况：患者一般情况可，生命体征平稳，手术指证明 确，无手术禁忌，准备手术医师签字：2019-3-23 23:38 手术记录姓名：张XX,年龄：42岁，性别：男性，床号：35床，住院号：10000001 手术日期： 2019年3月23日 开始时间：20:30 结束时间：23:30 手术前诊断：左中指创伤性截断 手术后诊断：左中指创伤性截断 手术方式：左中指离断指体清创再植术手术者：XX主治医师助手：XX医师XX助理医师 麻醉医师：A器械护士： B巡回护士： C 麻醉方式：臂丛麻醉 手术过程：1、 患者取平卧位，麻醉生效后，患肢上臂中上三分之一处安装气性止血带，给 予充气止血，充气压力为40kPa并记录时间，生理盐水、双氧水反复清洗创面， 常规术野刷洗，碘伏消毒，常规铺巾2、 对患指创面以及离断指体进行清创，清除创面损伤严重组织及污染物，修剪 皮缘，再次用双氧水及生理盐水反复冲洗；术始在显微镜下对离断指体进行探查： 先对指背清创分离出较粗大静脉3根并做好标记，再对掌侧指固有动脉及神经进 行清创并做好标记探查清楚后，在直视下对指骨骨折进行复位，复位后见对线 对位较好后，用两枚1.0mm克氏针对骨折处进行交叉贯穿内固定，使其紧密对合 并固定牢靠；取4/0可吸收肌腱线对断裂屈指深浅肌腱用改良“Kessler”缝合 法进行吻合修复，并用“8”字缝合法对断裂伸指肌腱进行吻合修复。
再次于显 微镜下探查：找出已标记的血管、神经断端，仔细分离血管、神经断端周围组织， 切除血管挫灭管腔，肝素盐水冲洗，见血管内膜光滑，无纤维素沉着，血管、神 经两端张力适中，取10/0无损伤显微缝合线依次按先血管后神经顺序吻合，共 吻合指固有动脉2根，指固有神经2根，为改善静脉回流吻合掌侧静脉2根；放 松止血带，见血管一次通血成功，逐层缝合至皮肤；观患指远端指体血运良好， 无菌敷料包裹，绷带及石膏托外固定术毕，术中每1小时松1次止血带3、 麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人返回病房主刀医师签字： 医师签字：2019-3-26 15:25:32术后首次病程记录患者张XX,男性，42岁，汉族，农民工，因“外伤致左中指出血、疼痛、 完全离断2小时”入院入院诊断：左中指创伤性截断经充分术前准备，排除 手术禁忌，于急诊在臂丛麻醉下行“左中指离断指体清创再植术”，手术顺利， 术中对骨折指骨进行复位后克氏针贯穿内固定，吻合修复屈伸指肌腱，并在镜下 吻合血管神经，术中出血较少术后将病情、注意事项以及术后并发症等给予患 者以及陪同家属交待清楚，术后治疗以及注意事项：1. 给予静脉滴注药物预防感染、改善微循环、活血抗痉挛、消炎止痛等对症 治疗；2. 患者平卧，抬高患肢制动，可见光持续照射保温等对症治疗；3. 密切观察患指远端血运，及时处理动静脉危象；4. 根据病情变化定下一步诊疗计划。
医师签字：2019-3-26 15:09:34 XX主治医师查房记录术后第1天，X。