根管治疗的特殊问题与对策摘要根管治疗首先要有正确的诊断，充分了解根管系统的解剖形态 根管治疗是通过清创、化学和机械预备彻底去除根管内感染源，严密 充填根管以防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合根管治 疗的适应症有一些需摘除牙髓或清除根管系统感染;保留患牙或牙根; 具有足够牙周组织支持的患牙术前X线片较重要，它可帮助明确诊 断，了解根及根管形态、数目、变异，有无根尖周病变及病变大小以及 牙周组织情况常见问题是根管钙化找不到根管口或根管无法疏 通可依据以下定律:对称定律，颜色变化定律和根管口定位定律在 器械上依靠根管口探针DG-16,长柄球钻，超声根管治疗和06到10号 的C锉在疏通根管的过程中,器械应当预弯配合显微镜和超声根 管治疗，去除根管口钙化;配合17%EDTA润滑根管和次氯酸钠根管清 洁在根管预备过程中，常遇到根管长度丧失的问题在预备前、中 及预备后需利用根管长度测量仪和X线片反复核对根管工作长度 困难根管应用手用器械进行根管预备，在预备过程中充分润滑、清洗 根管系统C型根管的的治疗也是一个难点C形根管X片特点:锥 形或方形融合根，根中部有一纵向的根分叉影像将牙根分为近远中两 部分,根据近远中根管影像走向的不同将C形根管分为3型;C形根管 开髓揭顶后可通过显微镜检查髓室底和根管口的形态。
在治疗上，C 形根管系统复杂,易遗漏根管C形根管治疗最好在显微镜下进行，用 DG16探针探查根管口位置，用10号C锉或08号C锉插入根管探查根 管的形态、直径和走向C形根管有多个弯曲,敞开中上段有助于减 少根管的弯曲度,便于根管的探查和预备,尽量少切削靠近纵沟侧的 根管壁，防止穿孔的发生C形根管中下段的根管预备应用镍钛根管 预备器械转动切削成形根管，根尖部至少预备到25号，便于化学冲 洗,C形根管预备的锥度尽可能保守，避免根管壁侧穿,反复使用高浓 度次氯酸钠(2%-5%)以及配合超声荡洗C形根管的充填应用热牙胶 根管充填会取得良好效果因为热牙胶具有较好的流动性，加热后在 压力下可随根管形态流注于根管各个管腔，根充体均匀致密,空间稳 定性好，冷却后保持原有的体积及形态，不会产生边缘裂隙，降低微渗 漏另一方面是器械的折断其原因多是因下颌磨牙牙及根管弯曲 度大，用力过大，器械使用次数过多解决方法:不要向根方加力;使用 新器械(器械严格记次);困难根管预备配合手用器械;弯曲根管应扩大 根管口引言:一. 遗漏根管的发现遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一X线根尖片是判断遗 漏根管的主要手段不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时, 根管的影像总是位于牙根的中央。
当X线片显示根管影像不在牙根中央 时，应高度怀疑有其他根管的存在X线偏移投照（近中或者远中）最能有 效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌） 此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和 弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的 髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的 双根管开始分开采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一 条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于 发现遗漏根管二. 钙化和弯曲根管的治疗根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至 根管口寻找困难牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程 度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样1. 对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部 髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线 通道2. 寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步最重要 的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。
髓室底是坚硬的牙本质，探针在 一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定 是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定大多数根管口 1 ~2mm处 弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用2#长圆钻或 者超声进入根管口 1〜2mm黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找 根管口的标志根管润滑剂（含EDTA ）对寻找根管口有帮助1）钙化根管的通畅和预备：08#和10#锉是最有效的扩通根 管的工具，注意将尖端1mm预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端 蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加 深1〜2mm当锉达到工作长度时，应照X线片确定，并做上下提动作， 使根管扩大到足够的工作长度根管通畅后可采用各种方法预备2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于 通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区预弯分两种，锉尖端预弯和全锉 预弯，采用向弯曲相反方向预备根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备 便于预弯的根管锉顺利进入选择中间号根管锉如12#，17#，22#，27 #，32#，37#小号锉充分预备后再换下一号锉弯曲根管预备时候, 每扩大3#应该注意重新确定工作长度。
严重弯曲根管，初锉能反映根管 的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变根管锉造成的一 次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使 根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状为避 免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力选择中间号根管锉, 根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法注意要有足够冲洗并 使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用 中间号；预备时候要缓慢进行双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获 得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提 出而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失否则，即使同一根管 锉再次进入也可能有困难三. 上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然 存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致以往报道MB2的发 生率在离体牙为51.5%〜95.2%，临床为18.6%〜77.2%应用显微镜可使mb2 的临床治疗率达90%以上上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个 根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一 个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一 个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为(0.93〜2.01) mmMB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近 中，与MB-P连线的垂直距离为(0.25〜0.81) mm;MB-MB2与MB-P 连线的夹角为9.99~36.15度MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或 者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他 根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB-P连线的近中侧，适当 去除牙本质1〜2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最 好采用08#或10#k锉结合根管润滑剂扩通根管应注意避免过度寻找造 成底穿或者侧穿四. 下颌磨牙c型根管的发现与治疗C型根管多发生在下颌第二磨牙我国人群中下颌第二磨牙C 型根管系统发生率很高，为15.8%〜45.5%,明显高于欧美人群（8%以下） 由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生, 容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是 对临床医生的一项挑战由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991 年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad 参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C形；2 型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口 分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2, 3个根管。
C形根管由于发生在融和根中很多学者认为无法用X线对 其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以 下特点：（1）牙根特点：a呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状, 中间有条索或者纺锤状X线密度降低区b似双根，根尖呈较宽的方圆形, “双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根 分歧”显示不清2）髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠 拢并汇入X线低密度区内b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三 根管影像3) 这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根 管变异的发生率,因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预 备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗完善 的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通 支和根管郏部五. 根尖未发育完成的牙齿地治疗根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵 变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划活髓 切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca (oh) 2或者 根管水泥(MTA )盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2〜3年，如果失 败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。
根尖诱导成形术适用年轻恒 牙根尖未发育完成地病例Ca (oh) 2根尖诱导成形术步骤：开髓后拔髓，根管完善预 备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca (oh) 2糊剂或Ca (oh) 2 与BaSO4 (9： 1)加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严 密充填，定期观察根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca (oh) 2，一旦 X线发现根管区的Ca (oh) 2不致密，应重新处理后再次充入Ca (oh) 2 根尖形成后，取出Ca (oh) 2糊剂，进行根管充填MTA根尖诱导成形术步骤：根管预备完成后，用Ca (oh) 2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3〜4mm，严密充填，于MTA 表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败， 可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管 壁纵裂或者横折等因此至少应该观察4〜5年应该注意，根管系统地完 善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca (oh) 2或MTA根尖诱导材料的作 用同等重要六. 根尖手术根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率 在60%以上，因此，只有少数病例学要根尖手术。
根尖手术适应症：a解 剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填， 以及根尖区广泛吸收导致治疗失败b治疗中的意外：器械折断、肩台、 穿孔、过度超填导致治疗失败C根管不能通畅：如桩核、银针、不可取 出根充物和银汞等阻碍根管再治疗d症状持续：完善根管治疗后，症状 持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理 可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和 其他原因根尖手术的禁忌症：首先应注意患者的全身情况、排除非手术 适应症其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短 和严重牙周病均是禁止根尖手术根尖手术的注意事项：1根尖切除的长度和角度：根尖区平行 切除3mm可以去除93%以上大的侧副根管，是适当的切除长度传统切 除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的 2根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除 根管内容物和预备根管的郏部，。