松木桩生态驳坎报验申请表工程名称:致：（监理公司）：我单位已完成了 工作，现上报该请予以审查和验收附件：1、木桩检验批质量检验记录2、隐蔽工程验收记录承包单位（章）项目经理日 期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师 日 期—本表一式三份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份 园林工程用表木桩检验批质量检验记录工程名称施工单位单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位工程数量项目经理技术负责人制表人施工负责人质里检贝交方班组接方班组检验日期验收规范及图号施工与质量验收规范的规定施工单位检查结果/实测点偏差值或实测值监理单位 验收记录1234567应测合格合格率8,,点数点数(%)主 控 项 目1木桩的种类、质量必须符合设计规定符合设计要求2巩入后的木桩桩身不得有劈裂现象沉入木桩均无劈裂现象3底径、桩长不小于设计符合设计要求4其他般 项 目1允 许 偏 差基础桩位外缘桩(mm)d/42中间桩 (mm)d/23驳坎桩位桩与基 础边线或 中线间 距(mm)工 5030403050506050505050404桩间距(mm)<2802502002102802502602603002602802705桩顶标高(mm)士 10060-80-110-2080+6090-505560-706桩垂直度(mm)1%L3040504040204040604030平均合格率(％)施工 单位 检查 意见主控项目全部合格，一般项目满足规范 规定要求。
质检员签名：年 月日监理 单位 验收 结论监理工程师签名：年月日隐蔽工程验收记录年 月 日工程名称施工单位隐检项目松木桩生态驳坎隐检部位隐蔽工程简图： 单位：mmtUitv理枷k怛ifp O O O O ( M 280 版挪.280J O O O C |28012&)[280[2现[O O :二 280 1280 [280—一结构平面130验收意见经检查木桩无超沉无超高，轴线顺直尢偏位，无脱榨、前倾现象验收合格处理情况施工单位质检员施工员监理（建设）单位监理工程师（建设单位专业技 术负责人）。