精品文档ACOG妇产科临床处理指南多胎妊娠：双胎，三胎及高数目的多胎妊娠2002 年，美国有超过 130,000 个多胞胎婴儿出生（ 1）自 1980 年以来，双胎的发生率增加了 65%，三胞胎和多胞胎增加了 500%大部分的增多是使用促排卵药物和辅助生殖技术的结果；此类治疗后的多胎妊娠风险可能高达 25%（ 2）全世界范围内多胎妊娠都有相似的增加（ 3-6 ）尽管多胞胎出生数只占所有活产数的 3%，但是围产儿发病率和死亡率却不成比例（表 1）他们构成总的早产出生为 17%（孕龄 37 周前），早期早产为 23%（孕龄 32 周前），低出生体重儿婴儿为 24%（ <2,500g ），极低出生体重儿为 26%（<1,500g ）（ 1,7-9 ）尽管双胞胎的发病率和死亡率风险增加， 三胞胎和多胞胎的不良结局有更大比例 所有早产的多胞胎幸存儿发生精神和身体残障的风险增加这份公告的目的是为了解决多胎妊娠并发的风险， 可能时对管理提出一个基于循证医学的方法 因为关于三胎以上的多胎妊娠的文献大部分仍由案例报告或小样本组成， 对双胎或多胎妊娠并发症处理的决策过程，经验是非常重要的表 1. 多胎妊娠发病率和死亡率特征双胎三胎四胎平均出生体重2,347克1,687克1,309克分娩时平均孕周35.3周32.2周29.9周生长受限的百分比14-2550-6050-60需要入住 NICU百分比2575100NICU住院平均日数18 天30 天58 天主要残障的百分比-2050脑瘫的风险4 倍于单胎17 倍于单胎-1 岁以下死亡风险7 倍于单胎20 倍于单胎--背景.精品文档母儿发病率五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障， 如脑瘫（ 10）。
与单胎相比，三胎妊娠脑瘫的发生率增高 17 倍，双胎妊娠增高 4 倍（ 10,11 ）这个风险不只是唯一地与早产相关当匹配分娩孕龄时，多胞胎婴儿的脑瘫风险增加近约 3倍（ 12,13 ）约 50-60%的三胞胎和四胞胎合并生长受限，可能是一个混淆因素（ 14）不管胎儿数目， 生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比， 发病率 （包括神经发育异常增多）和死亡率风险明显增高（ 15-19 ）多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医疗费用增加 多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加 6 倍，包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血（ 20-26 ）多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出 40%，因为住院时间更长及产科并发症 双胞胎中四分之一， 三胞胎中四分之三， 以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住 NICU，平均 NICU 住院日分别为 18 天，30 天和 58 天（ 20,23-25,27-29 ）辅助生育技术的作用1980 年，每 100,000 次活产中只有 37 例三胎或三胎以上妊娠；到 2002 年，这个数字增加到每 100,000 次活产中 184 例（ 1）。
这种高数目的多胎妊娠的明显增加是在此期间辅助生育技术（ ART）和促排卵药物应用的结果 ART和促排卵导致的三胎及高数目多胎差不多（各占 43%和 38%），而其余的为自然怀孕（ 19%）（ 30）这些妊娠主要的发病率来自早产的高发生率和低出生体重（见表 1），而这些孕妇寻求治疗的特点可能也是一个因素ART 的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率有一个团队研究了 218例接受 ART的妊娠，发现单绒毛膜性的发生率为 3.2%，而背景值是 0.4%（ 31）另有研究报道同时接受 ART和促排卵时，单绒毛膜性发生率在 1%至 5%（ 32）动物实验和人类的研究数据都表明处理透明带或减慢通过输卵管引起单卵双胎， 生育治疗时这些情况都可能发生（33-35 ）单卵双胎不仅增加了高数目多胎妊娠的发生率（比如，植入 3 个胚胎得到了 4个胎儿）， 而且影响胎儿生长和发育，导致一些罕见的并发症，比如双胎输血综合症或无心畸形同时也增加妊娠减胎操作的发病率孕妇年龄高数目多胞胎不良围产儿的预后还有一个先天的风险即不断增长的孕妇年龄 成功接受生育治疗的高龄妇女比例的增长已导致成人疾病如高血压和糖尿病， 异常分娩和剖宫产的增加。
多胎妊娠的高龄妇女使得产前遗传筛查和诊断复杂化单独的母亲年龄增加就使胎儿三倍体的风险增高， 如唐氏综合症 多胎的存在增加了 1 个或更多胎儿受影响的数学概率，.精品文档因此结果是与单纯归因于母亲年龄比较妊娠的风险更高 比方说， 因为双胎妊娠中 1 个或两个胎儿可能罹患唐氏综合征， 一个 33 岁的双胎妊娠孕妇所承担唐氏综合征的风险和一个 35岁的单胎妊娠孕妇风险一样（ 36）相应地，年纪较轻孕妇随着胎儿数目的增多唐氏综合征发生的风险与 35 岁孕妇是等同的产前诊断多胎妊娠时羊水穿刺或绒毛取样技术上有难度（ 37-42 ）对高数目多胎妊娠而言特有的技术问题包括需要穿过另一个胎儿的羊膜囊到达不同的胎儿取样， 其他羊膜囊的交叉沾染导致胎儿核型不正确， 很难对胎儿精确定位以确定哪个胎儿正在取样， 难以精确的确定是否有哪些胎儿是单绒毛膜双胎， 当诊断异倍体选择终止时难以定位并只减掉那个受影响的胎儿妊娠并发症妊娠期糖尿病双胎妊娠中妊娠期糖尿病的发生率高于单胎妊娠（43），三胎妊娠又高于双胎妊娠，相对于双胎妊娠的3-6%，高达 22-39%的三胎妊娠孕妇并发妊娠期糖尿病（ 44,45）一项研究包含 95 例双胎和26 例三胎妊娠， 控制了影响妊娠期糖尿病发病率的其他因素，如孕妇年龄、体重和产次，估计每增加一个胎儿，妊娠期糖尿病的风险增加1.8倍（ 45）。
另一个研究显示减胎显著降低妊娠期糖尿病的发病率，从三胎妊娠的22%降至双胎妊娠的6%（ 44）多胎妊娠的妊娠期糖尿病诊断和管理还有很多方面未验证检查的最佳时机， 每日热量的理想值， 最适体重增加， 多囊卵巢综合症患者口服降糖药的是否继续服药，使用胰岛素的最佳方式， 胎儿监督的最好方法， 分娩的理想时机等目前都还未知咨询一位专长于孕妇糖尿病管理的妇产科医生，比如母胎医学的专家，以及营养师将有所帮助高血压和子痫前期多胎妊娠发生妊娠期高血压的风险高于单胎妊娠 双胎妊娠子痫前期的发病率是单胎妊娠的 2.6 倍（ 46），三胎妊娠又高于双胎妊娠（ 47）此外，当多胎妊娠并发子痫前期时，明显的发病更早并且更严重（ 46,48,49 ） 35 周前的妊娠期高血压， 35 周前的子痫前期，以及高血压舒张压超过 110mmHg更常发生在双胎妊娠，与单胎妊娠相比，倍数分别是12.4 倍， 6.7 倍和 2.2 倍(48) 胎盘早剥危险性增加 8.2 倍（ 48） ART引起的多胎妊娠似乎发生高血压并发症的多于自然性的多胎，原因还不完全清楚有一项研究比较了 198 例ART多胎妊娠和 330 例自然多胎妊娠，发现即便控制孕妇年龄和产次的变量后， ART的多胎.精品文档妊娠发展为轻度或重度子痫的风险增加（ RR1.2）（ 50）。
高数目多胎妊娠也更易于发展为不典型的子痫前期（ 51）一个关于三胎或四胎妊娠并子痫前期的研究发现分娩前只有 50%有高血压，仅仅 38%有水肿和 19%有蛋白尿，而 60%有上腹痛、 56%有溶血、肝酶升高和低血小板（ HELLP）综合征（ 52）多胎减胎可以降低子痫前期的风险有一项研究报道59 例经过减胎 剩为双胎妊娠发生子痫前期是 14%，而对照于 54 例三胎妊娠则为 30%（ 53）高数目多胎妊娠高血压并发症的处理还没有预期研究 尽管许多高数目多胎妊娠的孕妇卧床休息，这种治疗与胎儿体重增加有关系，但是不能延长孕周或避免高血压并发症（54）如果足月前发生重度子痫前期， HELLP综合征，或其他严重的高血压并发症，转移到三级医疗中心可改善胎儿和母亲两者的结局 多胎妊娠时推迟分娩使用类固醇激素带来的风险和产前暴露于类固醇激素的益处孰轻孰重还不清楚其他妊娠并发症多胎妊娠也更多地被一些严重妊娠并发症所影响，比如急性脂肪肝（ 55）急性脂肪肝以严重的凝血功能障碍、低血糖、高血氨症为标志，导致胎儿或母亲死亡（55）虽然分娩通常能阻止病程进展，产褥期仍可能合并胰腺炎或尿崩症或两者兼有因为高数目的多胎妊娠通常需要剖宫产，凝血功能障碍使得分娩本身有困难。
诊断常常被延迟因为它的症状典型的包括食欲下降、 恶心和呕吐、 不适等在孕晚期开始和发展持续几天或几个星期，是模糊和非特异性的，受累的妇女中至少三分之一有并发子痫前期的证据（56）急性脂肪肝是罕见的，每10000 例单胎妊娠中发生一例然而，报道的病例中14%发生在双胎妊娠，即使双胎占所有妊娠数不足2%最近的报告显示在三胎妊娠中这个比例高达 7%（ 55,57 ）许多病例合并常染色体隐性遗传病， 长链 3- 羟酰辅酶 A脱氢酶缺陷（ 58,59 ）当母亲和胎儿都至少携带1 条受累的基因就会发病； 多胎妊娠因此更易受到该病和其他遗传病的影响，因为胎儿越多，其中至少一个胎儿遗传母亲突变的基因的机会越多在美国乃至全世界，肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因（60,61 ），孕期或产褥期血栓栓塞的风险是非孕期的6 倍血栓栓塞最常见的相关因素有多胎妊娠，剖宫产，孕龄36周前分娩，体重指数≥ 25，孕妇年龄≥ 35 岁；所有这些在多胎妊娠中都很常见（62）此外，多胎妊娠的妇女常常卧床休息，增大的子宫机械性阻碍静脉回流导致下肢淤血一个对超过 395,000次出生的研究发现多胎妊娠的血栓栓塞风险升高，甚至控制其他相关风险因素后仍然如此（62）。
迅速的和持续的抗凝治疗对于确定的血栓形成或血栓栓塞是必要的因为多胎妊娠的分布容积比单胎大的多，可能很难达到抗凝血的治疗浓度而且，因为高数目的多胎妊娠早产，剖宫产，出血性并发症如胎盘早剥的风险显著增高，选择抗凝的方式应该是可逆的咨询专长于母胎医学或血液学的专家是有帮助的精品文档其他在单胎妊娠不太常见的妊娠并发症但常见于多胎妊娠 最近一份 142 例多胎妊。