急性心力衰竭诊治重钢总医院心肾科聂戎剑2010－6－21 中华心血管病杂志2010年3月第3期发表“急性心力衰竭诊断和治疗指南”急性心衰是心血管病中危重症，救治难度大，病死率高 急性心力衰竭临床上以急性左心衰为常见，急性右心衰较少见 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，导致急性左心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环淤血、肺水肿，组织器官灌注不足或心源性休克等临床综合症 急性右心衰指右心收缩力急剧下降、右室前后负荷突然加重，导致右心排血量急剧下降的临床综合症 急性心衰可以急性起病，也可以在原有慢性心衰基础上急性加重 美国10年急性心衰就医达1千万次，15－20％为首诊，其余为慢性加重急性心衰病死率3年、5年为30％、50%急性肺水肿院内死亡率12%，一年死亡率30% 我国大概16.3-17.9%为心衰占心血管病因住院，其中男性占56.7％，平均年龄63－67岁，60岁以上占60％，病因为冠心病、高血压病、风心病 常见病因1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和（或）损伤 a急性冠脉综合征：急性心肌梗死、伴机械并发症，不稳定性心绞痛，b重症心肌炎c围产期心肌病d药物损伤（化疗药物、毒物）3，急性血流动力学障碍a急性瓣膜反流、重度狭窄b高血压危象c心包压塞d老年控制不良高血压（急性舒张性衰竭） 临床分类国际无统一临床分类，根据病因、诱因、临床特征分类，便于理解、诊断、治疗。
a急性左心衰1慢性心衰急性失代偿，2 Acs，3高血压急症，4急性瓣膜功能障碍，5心肌炎、围产期心肌病，6严重心律失常B 急性右心衰C 非心源性急性心衰1高排综合症，2严重肺动脉高压，3大块肺栓塞 临床表现1，多数都有基础心脏病2，诱因：感染、贫血、甲亢、电解质紊乱、输液过多过快、心律失常、心肌缺血、酗酒、吸毒、负性肌力药物不当、治疗药物缺乏依从3，早期表现：原因不明疲乏、运动耐量下降，心率增快20bpm，继之出现劳力性、夜间阵发性呼吸困难、半卧位休息 体检可见左室增大、舒张期奔马律、体检可见左室增大、舒张期奔马律、P2P2亢进、肺亢进、肺底湿罗音、哮鸣音，更为严重的可见端坐呼吸、底湿罗音、哮鸣音，更为严重的可见端坐呼吸、烦躁、面色青灰、大汗、频死感，咯粉红色泡沫烦躁、面色青灰、大汗、频死感，咯粉红色泡沫痰，双肺满布干湿鸣音痰，双肺满布干湿鸣音心源性休克：持续低血压心源性休克：持续低血压SBP<90mmhg,SBP<90mmhg,或原有或原有高血压高血压SBPSBP下降下降>60mmhg>60mmhg，持续，持续30min30min，组织低，组织低灌注，心动过速灌注，心动过速>110bpm>110bpm，尿量显著减少，尿量显著减少<20ml/h<20ml/h，意识障碍，，意识障碍，PCMP>18mmhgPCMP>18mmhg，，CI<2.2 lCI<2.2 l／／minmin／／mm２，低氧血症、代酸。
２，低氧血症、代酸 相关检查心电图心电图胸片胸片超声心动图超声心动图常规血生化常规血生化血气分析血气分析心衰标记物心衰标记物 BNP<100ng/l >400ng/lBNP<100ng/l >400ng/l NT NT－－proBNPproBNP<400ng/l >1500ng/l<400ng/l >1500ng/l 阴性预测阴性预测9090％％ 阳性预测阳性预测9090％％ 肌钙肌红肌钙肌红 心衰程度分级KillipForrester临床程度分级 killip分级分级症状与体征症状与体征1 1无心衰无心衰2 2有心衰，双肺野有心衰，双肺野1/21/2以下湿罗音，可以下湿罗音，可闻及奔马律，闻及奔马律，X X片可见肺淤血片可见肺淤血3 3心衰重，肺水肿，心衰重，肺水肿，1/21/2肺野以上湿罗肺野以上湿罗音音4 4心源性休克，低血压心源性休克，低血压（（SBP<90mmhgSBP<90mmhg、紫绀、出汗、少、紫绀、出汗、少尿）尿） Forrester适用于监护病房，以PCWP、CI为指标 临床分级分级分级 皮肤皮肤 肺部罗音肺部罗音1 1干、暖干、暖 无无2 2湿、暖湿、暖 有有3 3干、冷干、冷 可有可无可有可无4 4湿、冷湿、冷 有有 病死率可由2.2％递增至55.5％ 鉴别诊断急性左心衰应与支气管哮喘、哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重、慢阻肺、急性呼吸窘迫综合症。
急性右心衰病因可以是右室梗死、急性大块肺栓塞、右侧心瓣膜病，应与心包压塞、心包缩窄等鉴别 非心脏手术围手术期急性心衰评估风险1高危：不稳定心绞痛、急性心肌梗塞(7d)、新近发生心肌梗塞（7d－1月）、失代偿心衰、严重心律失常、严重高血压180/110mmhg、严重心瓣膜病2中危：缺血性心脏病史、心衰及失代偿心衰史、脑血管病、糖尿病、肾功能不全3低危：年龄>70岁，心电图异常(左室肥厚、左束之阻止、非特异ST－T改变)、非窦性心律、未控制高血压 治疗无创监护：体温、呼吸、心率、心电图、氧饱和度血流动力学监测：床旁漂浮导管，外周动脉插管 一般治疗临床评估临床评估: :基础心血管病、心衰发作诱因、病情严基础心血管病、心衰发作诱因、病情严重程度、治疗效果重程度、治疗效果治疗目标：治疗目标：1 1基础病因及诱因治疗包括高血压控制、基础病因及诱因治疗包括高血压控制、感染控制、心律失常控制、贫血纠正、心肌缺血感染控制、心律失常控制、贫血纠正、心肌缺血纠正、血糖控制纠正、血糖控制2 2缓解症状缓解症状 低氧血症、呼吸困低氧血症、呼吸困难、胸痛、焦虑、呼吸道痉挛、淤血症状难、胸痛、焦虑、呼吸道痉挛、淤血症状。
3 3维持维持血流动力学稳定血流动力学稳定SBP>90mmhgSBP>90mmhg4 4纠正水电介质纠正水电介质紊乱、酸碱失衡紊乱、酸碱失衡5 5保护重要脏器功能保护重要脏器功能6 6降低死降低死亡率，改善近、远期预后亡率，改善近、远期预后 一般治疗半卧位、端坐位，下肢下垂四肢交换加压吸氧 开放2处静脉通道为宜，监护饮食出入量管理 对无明显低血容量者液体摄入<1500-2000ml,负平衡500ml/d，严重者1000－2000ml 药物治疗吗啡氨茶碱利尿剂血管扩张药物：硝酸酯类、硝普拉、亚宁定、ACEi 、rhBNP（新活素、奈西力肽） 药物治疗洋地黄多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂左西孟旦 非药物治疗IABP机械通气：心肺复苏患者，合并呼吸衰竭血液透析：非常规治疗，针对高容量负荷如肺水肿、外周水肿，利尿剂不敏感，低钠血症伴神智障碍、呕吐、肺水肿，肾功能进行性减退 后续治疗急性心衰患者病情稳定后，即转入后续治疗根据Bnp/Nt-proBnp 判断基础心血管病治疗健康教育 健康教育一般性随访：1－2月一次，了解患者一般情况、药物应用情况、肺部罗音、水肿、心律心率重点随访：心电图、血生化、BNP、NT－proBNP。
胸片、心脏彩超教育患者：了解心衰症状体征有无加重，掌握自我药物调整使用，知晓避免诱发心衰因素 努力提高心力衰竭诊疗水平 。