创伤内植物概论目录–螺钉–接骨板–髓内钉螺钉螺钉螺钉只是一枚螺钉…螺钉特点螺纹：围绕在内芯 周围的螺旋形结构改锥槽: 改锥的连接点钉头：与板或骨 相接触杆：无螺纹的部分尖：决定了螺钉的拧入方式螺钉结构内芯直径: 去除螺纹后的直径，决定了螺钉的 强度螺纹间距: 螺纹间的距离外径: 包括螺纹在内的螺钉的直径我们如何命名螺钉?–螺钉的命名可以根据:–外径 e.g.4.5 mm 或 2.7mm–设计 e.g. 空心钉或 锁定钉–应用: 用于皮质骨或松质骨–特性 e.g. 自钻 自攻–功能 e.g. 拉力螺钉，定位螺钉Synthes 工具组–工具组一般根据皮质骨螺钉的直径来命名–大骨折块–小骨折块–微骨折块 (所有均为皮质骨螺钉)1.0mm1.3mm1.5mm2.0mm2.4/2.7 mm4.5mm皮质骨6.5mm松质骨3.5mm 皮质骨4.0 mm松质骨螺钉类型§两种基本螺钉§皮质骨§全螺纹§松质骨:§部分螺纹:§16 mm §32 mm §全螺纹–将板压向骨–将骨压向骨螺钉-2种基本功能应用–皮质骨螺钉–较浅的螺纹–较小的螺纹间距–较大的接触面–用于长骨应用–松质骨–较大的外径–较深的螺纹–较宽的螺纹间距–用于骨骺螺钉的改锥槽决定了改锥的类型 Stardrive® 改锥槽优点: • 改锥打滑较少• 改锥槽磨损较少 • 用力效率更高六角改锥槽优点:• 改锥插入较为方便, (在不能看清或不易看清的 情况下)螺纹的改锥槽十字改锥槽优点:• 不易磨损缺点:• 改锥无法抓持螺钉，需要借 助外力生物力学 – StarDrive 星形改锥槽–扭力–比传统的六角改锥能承受65%的额外拧入扭力–自抓持特点-螺钉尖螺钉头螺钉 (LHS)•螺钉头也有螺纹，并锁入板的螺钉孔皮质骨螺钉锁定头螺钉生物力学-LHS–LHS – 更大的内芯直径–内芯直径越大，则螺钉强度越大 –更大的抗弯曲、剪切力 –将负荷更广泛地分布在骨骼内–LHS – 较浅的螺纹–不用于实现板和骨之间的加压空心钉 16 mm 螺纹32 mm 螺纹全螺纹空心钉无头加压钉所有辛迪思的空心钉与无头加压钉均为自攻自钻，反向切割设计 螺钉置入–钻头–丝攻 –改锥尺寸决定于螺钉类型与直径 丝攻•为螺钉切割出通道•有助于在致密的松质骨中进行螺钉 置入•与螺钉外径相同•与螺钉的螺纹类型相同•手动进行攻丝，以防止滑丝或损伤 软组织4.5mm 的丝攻，用 于 4.5mm 皮质螺钉6.5mm 丝攻，用于 6.5mm 松质骨螺钉螺钉总结螺钉总结螺纹：围绕在内芯 周围的螺旋形结构改锥槽: 改锥的连接点钉头：与板或骨 相接触杆：无螺纹的部分尖：决定了螺钉的拧入方式接骨板接骨板的发展-从何开始?–圆孔板 (1958)–DCP – 动力加压板 (1965)–LC-DCP – 有限接触动力加压板 (1985)–LISS – 微创稳定系统 (1993)–LCP – 锁定加压板 (2003)接骨术的发展70-8070-8080-9080-9090-201190-201119601975196519801985199019952000AO197020052005AO 于1958年建立 • 圆孔板• 特殊加压装置• 垂直螺钉Maurice E. Müller圆孔板19601975196519801985199019952000AO197020052005• 圆孔板• 动力加压• 多种角度的螺钉DCP – 动力加压板DCP – 动力加压板–当螺钉在螺钉孔的倾斜侧处施加压力 时，骨折块相对板产生了滑动，从而 对骨折进行了加压–必须使用钻头导向器板的类型：DCP-动力加压板–中央有一宽大间隔，用于覆盖骨折区–只能向板的中央加压–最后的2个孔可打松质骨螺钉–每端各有一切迹，可用于线缆连接有限接触动力加压板LC - DCPDynamic Compression Unit19601975196519801985199019952000AO197020052005板的类型: LC-DCP – 有限接触动力加压板– 在板的下面具有均匀分布的凹陷 – 孔是对称的-可从任何一侧加压 LISS-微创稳定系统 锁定螺钉头带螺纹的螺钉孔 – 螺钉角度/稳定性– 简便的螺钉植入– 开放与MIPO手术19601975196519801985199019952000197020052005LISS-微创稳定系统 微创稳定系统 - LISS–这是第一款锁定板，1993年上市 –螺钉锁定于板的圆孔内，提供成角 稳定性–微创方法置入–单皮质螺钉LC-DCPLISS / PC-FIX临床诉求：要鱼！ 更要熊掌！！SolutionLCP锁定加压板 LCPLCP的一个结合孔可打加压钉、拉力钉与锁定钉三种螺钉Combi-hole® 结合孔 成角稳定性 ( (锁定钉锁定钉) )加压/中性 ( (皮质骨螺钉皮质骨螺钉) )提供多样性 – 可以用作传统 板或锁定板传统的固定角结构•艰难技术•单一的固定角•对骨面的压迫大•双皮质螺钉固定新的固定角结构-角稳定性•技术简化•多个固定角结构•骨面压迫小•单皮质或双皮质 锁定加压板 (LCP)–锁定孔–结合孔-可打锁定钉或皮钉锁定加压板 (LCP)LCP – 直型、1/3管型、重建板+解剖预塑形板 胫骨远端内侧板PHILOS 板胫骨远端前外侧板锁骨钩型板股骨钩型板肱骨远端板1/3 管型板– 1mm 厚– 易于塑形– 最常用于腓骨– 椭圆孔 重建板 – 比1/3管型板厚–椭圆的螺钉孔-获得有限的加压– 孔之间较深的凹陷，可以进行3维塑 形 – 用于弯曲表面，如骨盆88 mm 弧形108 mm 弧形右侧J型板左侧J型板骨盆板 – LCP 重建板板的使用-5个功能–中和–加压–桥接–支撑–张力带中和板保护拉力螺钉固定不受旋转、弯曲与剪 切力影响加压板用于对骨折加压– DCP / LC-DCP/ LCP– 张力装置– 预弯 Pre opPost op桥接板骨折每侧至少6个皮质固定点 板长三倍于骨折区–防止由于剪切力或弯折力造成纵向畸形–用于骨骺或干骺端骨折的重建支撑板–能承受张力的板与线缆–能承受压力的骨质–对侧皮质的完整支撑张力带结扎与板固定骨必须能承受压力张力带结扎–内植物是什么?–板的功能是什么?病例 1–内植物是什么?–板的功能是什么?–使用的是什么类型的螺钉？病例 2–内植物是什么?–板的功能是什么?病例 3–内植物是什么?–板的功能是什么?病例 4接骨板总结–发展史 5代–圆孔板 –DCP – 动力加压板–LC-DCP – 有限接触动力加压板–LISS – 微创稳定系统–LCP–用途 5种–中和–加压–桥接–支撑–张力带髓内钉-基础早期的骨折处理–1903年埃及发现了古代处理骨折的遗迹–许多历史研究都证明古人会使用夹板与 石膏早期的髓内固定–前辈医生曾进行多项骨折固定试验:–Ivory Pegs -1886–牛骨–人骨–最常见的并发症是感染–不良的伤口处理–无良好的抗生素–1920年代的晚期，Smith-Peterson开始采用3嵴的髓内钉治疗头下型骨 折三嵴髓内钉Gerhardt Küntscher–被认为是髓内固定之父–提出了采用长的金属髓内器械固定于 骨内膜表面的概念–于1945年出版了第一本关于髓内固定 的专著–因提出以下概念而受推崇:–交锁的股骨与胫骨髓内钉–髓内骨锯–加长型的髓内钉用于胫骨远端固定–空心、软杆的扩髓系统Küntscher 胫骨髓内钉髓内钉–用于固定或连接长骨骨折的内固定装置–主钉的规格决定了强度、刚性以及与骨的 接触主钉设计–4个主要特征:–纵向曲线–截面形状 –直径–空心纵向曲线–用于贴配骨骼的曲线截面形状–V形：使主钉的侧面可 以贴合骨面牢固的固定 在髓腔内–三叶草型：贴合骨内膜直径–峡部是髓腔最狭窄的 地方–不扩髓的话，主钉的 直径将受限于峡部直 径的限制 –扩髓空心–使其可以沿导丝插入–减少髓腔内压(42% vs 1.6% 髓腔内压增高 Haas cs)手术步骤–P: 术前计划–患者体位–决定髓内钉长度与直径–O: 打开髓腔–I: 插入主钉–L: 主钉交锁患者体位–根据骨折类型与医生经验–常用体位包括:–仰卧–侧卧–躺椅：肱骨–牵引床–帮助维持复位–可能有皮肤压迫与损伤神经血管结构 的风险 决定主钉长度–透光尺:–必须复位骨折，以恢复长度与对线–将尺平行骨干放置–将透视仪放于AP位–调整其近端，与进钉点重合–使用无菌笔在皮肤上画出标志线–在肢体远端重复该步骤–Read measurement at or just proximal to the epiphyseal scar决定主钉长度 –其他方法:–在铺巾前在健侧肢体上采用同样方法–、 使用两根同样长度的SynReam扩 髓杆–影像学模板:–准确度取决于X线片的缩放率–许多人认为模板不可靠，容易出错决定主钉直径–透光尺:–将透光尺放于峡部（髓腔最狭窄的地 方） –皮质骨的内侧缘应该正好接触带有数 字的圆盘打开髓腔–髓内钉固定时，正确的进钉点是关键的–进钉点根据髓内钉的设计而确定髓内钉的交锁–用于提供抗旋转稳定性与强度–静态与动力交锁–推荐先锁定远端–在未经扩髓的时候必须先交锁远端， 由于髓内钉尺寸较小–推荐股骨至少2枚远端锁定螺钉，胫骨 至少3枚远端锁定螺钉–由于交锁螺钉与主钉之间不是紧密的 连接，所以存在旋转可能–负重被直接传递到交锁螺钉上，增加 了断钉的可能静态动态髓内钉总结–髓内钉可称为内夹板-夹板-桥接–主钉设计4大特征（纵向曲线-截面形状- 直径-空心 ）–P O I L 术前计划－打开髓腔－置入主钉－交锁–适应症–禁忌症–并发症扩髓还是不扩髓–工具Synream概述扩髓77扩髓的适应症 –机械性–较小直径的髓腔–依从性不佳的患者–骨不连 –更换髓内钉–取得自体移植骨78扩髓的禁忌症–多发创伤患者 –不扩髓，则手术时间较短–不扩髓，失血量可减少–扩髓可能增加脂肪栓塞/ARDS风险？–某些开放性胫骨骨折?? –可能同时损伤骨内膜与骨膜血液供应 –出现急性感染时创伤时，脂肪被释放到循环系统中扩髓的禁忌症扩髓还是不扩髓？扩髓还是不扩髓？扩髓的好处：Ø 便于插入更粗的钉子，增强稳定 Ø 增加髓内钉与髓腔的接触面积 Ø 扩髓产生的骨屑有“内植骨”的效应扩髓的弊端：Ø 可能造成骨内膜的热坏死 Ø 开放性骨折可能增加感染机会 Ø 容易出现ARDS等并发症 Ø 延长手术时间、增加出血81SynReam－新型扩髓软杆系统。