附件: 环境行政处罚主要文书制作指南目录样式一:环境违法行为立案审批表 样式二:环境违法案件销案审批表 样式三:调查询问笔录 样式四:现场检查（勘察笔录样式五:先行登记保存证据通知书 样式六:解除先行登记保存证据通知书 样式七:查圭寸（暂扣决定书 样式八:解除查圭寸（暂扣决定书 样式九:责令改正违法行为决定书 样式十:行政处罚事先（听证告知书 样式十一:行政处罚听证通知书 样式十二:听证笔录 样式十三:行政处罚决定书 样式十四:当场行政处罚决定书 样式十五:同意分期（延期缴纳罚款通知书 样式十六:送达回证样式十七：强制执行申请书样式十八：案件移送函样式十九:罚没物品处理记录样式二十:结案审批表处罚文书参考样式一：环境违法行为立案审批表（环境保护局环境违法行为立案审批表案件来源立案号案由名称或姓名住址（地址邮政编码营业执照注册号（公民身份号码组织机构 代码当事人法定代表人（负责人职务案情简介立案理由承办人意见签名：年月 日承办机构负责人审核意见签名:年月 日环保部门负责人审批意见签名:年月 日备注—4—制作指南一、 适用范围（一环保部门内部文书二适用于对环境违法案件的立案审批二、 文书内容（一有环保部门名称、文书名称和立案号（二有案件来源信息。
如检查发现、投诉举报、来信来访、媒体披露、上级交 办、有关部门移送等途径三有案由信息书写形式为：涉嫌+违法行为类别+案”如 涉嫌违反环评制度 案” 涉嫌违法排放污染物案” 涉嫌违反排污申报登记制度案” 涉嫌违反排污 收费制度案”涉嫌违反现场检查制度案”等四有当事人信息根据案件线索，写明已经掌握的当事人信息；尚未掌握的，可 不填写当事人为法人或组织的，写明单位名称（与营业执照一致、住址（与营业执照一 致、邮政编码、营业执照注册号、组织机构代码、法定代表人 （负责人姓名及职务 当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，注明姓名（营业执照中有经营字号的应 注明登记字号、公民身份号码、住址（与居民身份证、营业执照一致无营业执照 的填写实际地址五有案情信息根据案件线索，写明已经掌握的案情信息；尚未掌握的，可不填写一是案件来源信息如检查发现的填写检查机关、检查时间、地点和检查结果投诉举报和来信来访的填写收到时间和反映的情况 （投诉人姓名可不填；媒体披露的 填写媒体名称和期号；上级交办和有关部门移送的填写收到时间、机关名称二是违法行为信息如违法行为的发生时间、地点、行为等基本情况 ；承办人对违法事实、情节的初步判断。
六有立案理由如初步判断符合《环境行政处罚办法》第二十二条规定的立案条件七有承办人建议立案与否的意见、签名及日期（八有承办机构负责人同意或不同意立案的意见、签名及日期（九有环保部门负责人同意或不同意立案的审批意见、签名及日期十备注栏可视情况填写其他有关信息三、注意事项（一立案应当符合《环境行政处罚办法》第二十二条规定的全部四项条件 ：1•有 涉嫌违反环境保护法律、法规和规章的行为；2.依法应当或者可以给予行政处罚；3. 属于本机关管辖；4.违法行为发生之日起到被发现之日止未超过 2年（法律另有规定 的除外二立案审查在7个工作日内完成三对需要立即查处的环境违法行为，可以按照《环境行政一6—处罚办法》第二十四条的规定先行调查取证，然后7日内补办立案手续四不符合立案条件，但属其他机关管辖的，移送有管辖权的机关五本文书原件随卷归档—7—处罚文书参考样式二：环境违法案件销案审批表（环境保护局环境违法案件销案审批表案件来源原立案号案由名称或姓名住址（地址邮政编码营业执照注册号（公民身份号码组织机构 代码当事人法定代表人（负责人职务案情简介及销案理由承办人意见签名：年月 日承办机构负责人审核意见签名:年月 日环保部门负责人审批意见签名：年月 日备注制作指南一、 适用范围（一环保部门内部文书。
二适用于撤销立案的审批二、 文书内容（一有环保部门名称、文书名称和原立案号二有案件来源信息如检查发现、投诉举报、来信来访、媒体披露、上级交 办、有关部门移送等途径三有案由信息书写形式为：涉嫌+违法行为类别+案”如 涉嫌违反环评制度 案” 涉嫌违法排放污染物案” 涉嫌违反排污申报登记制度案” 涉嫌违反排污 收费制度案”涉嫌违反现场检查制度案”等四有当事人信息根据案件线索，写明已经掌握的当事人信息；尚未掌握的，可 不填写当事人为法人或组织的，写明单位名称（与营业执照一致、住址（与营业执照一 致、邮政编码、营业执照注册号、组织机构代码、法定代表人 （负责人姓名及职务 当事人为公民或者个体工商户、个人合伙的，注明姓名（营业执照中有经营字号的应 注明登记字号、公民身份号码、住址无营业执照的填写实际地址五有案情信息根据案件线索，写明已经掌握的案情信息；尚未掌握的，可不填 写一是案件来源信息如检查发现的填写检查机关、检查时间、地点和检查结果 投诉举报和来信来访的填写收到时间和反映的情况 （投诉人姓名可不填；媒体披露的 填写媒体名称和期号；上级交办和有关部门移送的填写收到时间、机关名称二是违法行为信息。
如违法行为的发生时间、地点、行为等基本情况六有销案理由如立案后根据新情况发现不符合《环境行政处罚办法》第二 十二条规定的立案条件之一七有承办人建议撤销立案与否的意见、签名及日期八有承办机构负责人同意或不同意撤销立案的意见、签名及日期九有环保部门负责人同意或不同意撤销立案的审批意见、签名及日期十备注栏可视情况填写其他有关信息三、注意事项（一已经立案的，非经审批程序不得撤销立案二撤销立案的审批程序与立案审批程序相同，撤销条件为根据新情况发现不符 合《环境行政处罚办法》第二十二条规定的立案条件之一三本文书原件随卷归档—10—处罚文书参考样式三：调查询问笔录（环境保护局调查询问笔录时间：年月 日时分至时分地点：询问人姓名及执法证号：、记录人：工作单位:被询问人姓名：年龄:公民身份号码：工作单位:职务:与本案关系：地址:邮编：:其他参加人姓名及工作单位：执法人员出示执法证件、表明身份的记录及被询问人的确认记录 ：告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录 ：询问内容：被询问人对笔录的审阅确认意见：被询问人签名：年月曰询问人签名：年月曰记录人签名：年月曰参加人签名: 年月 日第页共页—11 —制作指南一、适用范围（一环保部门内部文书。
二适用于调查人员取证，记录调查人员对违法嫌疑人、污染受害人、证人等有 关人员的询问过程和问答内容二、文书内容（一有环保部门名称和文书名称二有询问的起止时间、地点三有询问人、记录人基本信息，如姓名、执法证号、工作单位四有被询问人的基本信息如姓名、年龄、公民身份号码、工作单位、职 务、、地址、邮政编码等，与本案关系是指被询问人在本案中的身份，如违法嫌 疑单位的工作人员、污染受害人、证人等五有向当事人出示执法证件、表明身份的记录和当事人的确认记录 ，如 我们是x＞环境保护局的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件，并记录持 证人员姓名和执法证件号，请过目确认”和 我确认”（六有告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录 ，如 今天我们依法进行 检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实一12—回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由七有询问内容包括反映本案事实的时间、地点、行为、情节、动机、后果 等八有被询问人对笔录的审阅确认意见，如注明 以上笔录已阅无误”并逐页签 名、注明日期有被询问人拒不审阅确认或者拒不签名的 ，由记录人予以注明。
九有询问人、记录人的逐页签名，并注明日期十有其他参加人的，填写其他参加人姓名、工作单位；无工作单位的，填写居住 地址其他参加人也逐页签名，并注明日期十一笔录字迹要端正，保证可以正常阅读十二笔录必须当场制作，不得事后补记、增删当场有修改的，由被询问人在修 改处签名或者压指印十三笔录不能随意空行，空白处注明 以下空白”或者划有斜线三、注意事项（一每份《调查询问笔录》只对应一个被询问人必要时 ，可以对被询问人进行 多次询问，每一次询问分别制作调查询问笔录二询问必须有两名以上（含持合法有效执法证件的行政执法人员同时在场，并出 示执法证件，表明身份三符合《环境行政处罚办法》第八条规定回避条件的 ，调—13—查人员应当自行回避；当事人申请其回避，应当审查同意回避条件为以下之一 ：1•本案当事人或者当事人近亲属的；2.本人或者近亲属与 本案有直接利害关系的；3.法律、法规或者规章规定的其他回避情形四笔录应当全面、如实记录被询问人与案件相关的陈述五可以采取拍照、录像、录音或者其他方式记录询问情况六本文书原件随卷归档—14—处罚文书参考样式四：现场检查（勘察笔录（环境保护局现场检查（勘察笔录时间:年月日时分至时分地点：检查（勘察人及执法证号：、记录人：工作单位：被检查人名称或姓名：法定代表人（负责人姓名：现场负责人姓名：年龄:公民身份号码：工作单位：职务:与本案关系：地址::邮编：其他参加人姓名及工作单位（地址：执法人员出示执法证件、表明身份的记录及现场负责人的确认记录 ：告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录 ：现场情况：现场负责人对笔录的审阅确认意见：现场负责人签名：年月日检查（勘察人签名：、年月日记录人签名：年月日其他参加人签名：年月日第页共页—15—制作指南一、 适用范围（一环保部门内部文书。
二适用于调查人员取证，记录调查人员对违法嫌疑人的生产经营场所、污染受 害现场等有关现场进行检查（勘察的过程和发现的情况二、 文书内容（一有环保部门名称和文书名称二有现场检查（勘察的起止时间、地点三有检查（勘察人、记录人基本信息，如姓名、执法证号、工作单位四有被检查（勘察人、当时在场的现场负责人的基本信息如姓名、年龄、公 民身份号码、工作单位等与本案关系是指现场负责人在本案中的身份 ，如违法嫌疑单位的工作人员、污染受害人、证人等现场负责人不在场的，可不填写现场负责人信息五有向现场负责人出示执法证件、表明身份的记录和现场负责人的确认记录 如我们是环境保护局的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件, 并记录持证人员姓名和一16—执法证件号，请过目确认”和 我确认暗查等无法出示和确认的情形除外六有告知现场检查人申请回避权利和配合调查义务的记录，如今天我们依法 进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻 碍、隐瞒或者提供虚假情况如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办 案，可以申请我们回避，并说明理由暗查等无法告知的情形除外七有现场情况，包括有关的设施物品名称、数据、位置、状态等，可附示意图。
八有被检查（勘察人对笔录的审阅确认意见，并逐页签名、注明日期被检查（勘察人无异议的，注明以上笔录已阅无误。