李可学术思想探讨之18内伤热证温引敛一内伤热证温引敛——李可学术思想探讨之十八摘要笔者在《热病急病汗清下》一文中，探讨了李可治外感热病不用后世温病方，“师仲景，遵六经，汗清下，统温病；承气汤，融解毒，创新方，探新径”，取得了令人 嘱目的成就对于内伤热证，自朱丹溪创“阳有余阴不足论”，近代中医皆宗丹溪之旨， 从“阴虚火旺”立论，滋阴、清热、降火定法李可对内伤热证理论进行痛苦的反思，感 悟出深刻的道理现根据其数则医案，整理出以下内容：1内伤热证的经验1.1五志之火，疏气降气李可认为，情志为病，忧思郁怒气有余便是火，五志过激化火，非同实火，宜疏、宜 降，气降火即降，不宜清火盛灼阴，养阴配阳（333、363页）常用方药 疏肝解郁， 逍遥散，降气加赭石30克（230、333页）；养阴配阳，一树煎、二至丸（120、320 页）乳岫 刘某，女，44岁乳岫2月余，由生闷气渐致两肋窜病，右乳结核如胡桃大，乳 头溢出鲜血每适经期，必头眩泛呕，血黑多块常觉布一•股热流从右肋下章门穴向乳房 涌来，立即灼痛如针刺状，随即有鲜血溢出,轰热自汗,左侧亦有同感每月经行2次， 经量少则乳头出血必多舌红无苔曰苦，脉沉弦而数。
脉证合参，必是七情内伤，肝气久 郁化火今见一旦动气，病必发作，明是木强侮土疏泄太过，则肝不藏血；脾胃过弱， 则不能统血治法拟养脾胃之阴，清金制木而解胃之围，兼柔肝之体而敛其用：醋柴胡 10g,当归、白芍、生地、石斛、沙参、枸杞、山萸肉、乌梅各30g,麦冬15g,川楝子 10g,三仙炭各12g,丹皮、黑桁子、炙草各10g, 3剂二诊：药后块消血止，但增少腹 胀如孕状，视之，少收鼓凸神倦、腰困膝冷，舌红无苔，脉沉，右寸极弱遂改投大剂 补中益气汤升提下陷，加肾四味温养肾命：生芷60g,当归、E术务20g,红参（另 炖）、灵脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10g,陈皮3g,肾四味20g,鲜姜10 片，枣10枚，胡桃4枚（打）患者连服9剂，己痊愈，旦腰困、经乱亦愈（120页）李按初诊见患者曰苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹根之苦寒，致损中下之阳，中 气随之下陷，故有此变，医之罪也情志之火，非同实火，宜疏、宜降，气降火即降，不 宜清且前贤曹炳章氏谓“舌红非常并非火”，“非常”二宇，当细细咀嚼1.2血热妾行，降气抑火李可认为，若胃失和降，则诸经皆不降，气逆而为火，血热妄行，血从上溢则病吐岫 （nil）。
证见面赤气粗，曰苦苔黄，脉象数实此时急以旋覆赭石汤加炙枇杷叶30克， 降肺胃之气不可一味苦寒清火，应以顾护胃气为要血证初期，亦见肝不藏血，血热妄 行证见血上溢或下出，势急量多，面赤气粗，暴躁易怒，头晕胁痛，口苦脉弦数，以丹枢逍遥散舒肝之郁，炙枇杷叶30克清金制木；生地、阿胶滋水涵木，凉血养血，止血柔 肝、赭石降气抑火平木（126页）常用方药 降肺胃之气，旋覆赭石汤，加炙枇杷叶30克；降胃止呕，双呕汤（吴茱萸、 红参、生半衰、赭石、伏苓、姜汁、生姜、炙甘草、疏肝降气抑火，丹析逍遥散，加炙 枇杷叶、赭石各30克,二七粉6克 吞服05、126页）肺结核大咯血费某，男，36岁患肺结核10年，3年来不断发生大口咯血，频咳不 止，胸痛，神疲，住院7H,未能控制每次大咯血约200亳升，现仍频频咳喘，面赤气 粗，胸痛彻背，脉洪大，舌红尖赤，边有瘀斑每次犯病，即用针剂止血但降其气，气 降则火降，血自归经血证不可一味兜涩，于止血之中行瘀、化瘀：旋覆花12g （包）、 代赭石30g,瓜萎30g,蔬白15g,生半夏30g,姜汁1盅（兑），丹参30g,檀降香各 10g,炙枇杷叶30g,桃杏仁各15g,甘草10g,童便、韭汁各30毫升兑人,“三七5g、 白芨10g”研粉点糊加红白糖服，3剂。
二诊：血止，病象显露，面色苍白少华，拟培元 固本散善后（310页）按患者肺胃气逆，血热妄行，咯血不止，以旋覆代赭汤加炙枇杷叶，但降其气，气降则 火降又每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸隔积瘀己甚，证见胸痛彻背，舌有瘀 斑，故用瓜萎蔑白合丹参饮加味，于行血之中行瘀，以免后患1.3肝阳上亢，浊阴不降清末、氏国初，中西汇通派认为高血压、中风均属于“肝阳上亢”，最著名的就是张锡 纯之“镇肝熄风汤”李可认为，高血压及中风，其根木点就在于先天阳虚，清阳不升， 浊阴不降，痰湿瘀浊窍踞阳位（44页）o常用方药藏阳，四逆汤或潜阳丹；镇冲，温氏奔豚汤加龙牡、磁石、嫩紫石英；透 邪，麻附细、大小续命汤；引导，引火汤（44页）阳虚型高血压兼肥胖病 胡某，女，46岁，1979年10月31日，突然昏厥邀诊，至则 L1醒，心有余悸，甚为恐惧询之，患肾性高血压己5年低压常在110 ~ 120亳米汞柱 之间，曾服镇肝熄风汤、羚羊钩藤汤近百剂，不仅无效，反增食少便酒近3年异常发 胖，头晕畏寒，呕逆腹胀，足膝冰冷近1月服羚羊粉后，常觉有一股冷气从脐下上冲， 冲至咽喉部，人即昏厥约三五日发作1次其眩晕如腾云与雾，足下如踏棉絮，越胖越 觉无力。
腰困如折，小便余沥，咳则遗尿，时时有咸味之痰涎上雍常起口疮，头面又觉 轰轰发热，每日中午面赤如醉舌淡胖，苔白腻，脉洪不任按，久按反觉微细如丝脉证 合参，乃清阳不升，浊阴不降，下寒足直，上热是假复加误用寒剂，更损元阳，阴盛于 下，逼浮阳上越，故见上热假象：予温氏奔豚汤：附子30g,加吴茱萸15g,肾四味60g, 生龙骨、生牡蛎、活磁石、紫石英（锻）、山萸肉各30g,益火之原，以消阴翳上药加冷 水1500ml,文火煮取600nil,日3服，3剂二诊：患者在无人陪侍下坐班车来门诊主 诉：服药3剂，每天小便很多，全身舒适，头不晕，脚底再不飘浮欲倒，腹中觉暖，再无 冷气上攻，心中也不觉怕了每天服药后，腹中阵阵响动，矢气极多，惹得孩子们哄堂大 笑，儿年肚胀，一下子松宽许多药已中病，嘱守方再服10剂三诊：其夫特来门诊告 知，诸症均愈舒张压保持在80的0毫米汞柱，已正常上班最奇的是服药后尿特别多， 10多天功夫，腰围瘦了 1寸多（383页）李按本案证属命火衰微，不主温煦，故怯寒肢冷；火不生土，中阳不运，故见食少便 沥诸阴失阳之统摄，故上则饮逆头眩，挟冲气上冲，下则尿多不禁异常肥胖亦属阴盛 阳衰，与寒湿停聚同理。
复加误用寒剂，更损元阳，阴盛于下遏浮阳上越，故见上热假 象予温氏奔豚汤加味，因呕吐加吴茱萸，腰困如折，加肾四味，时发昏厥，加山萸肉固 脱，服药近半月，诸症均愈，低压亦维持在80"90mniIIgo1.4气虚发热，土不伏火气虚发热，多见食少便澹，消瘦潮热，-面色萎黄等李可认为，《内经》中“阴虚生内 热”，这“阴”指足太阴脾脏，土壤不能敛火，虚阳外散，当温之敛之，“甘温除热” 是也而明初张景岳则是个折中派，他提出“阳非有余，阴常不足”论，强调了 “阳虚多 底，宜补而兼温；阴虚有热，宜补而兼清试想脾阳虚的发热（气虚发热）怎么可以用 “清热滋阴” ？甚至是沾唇必殆（181页）常用方药甘温敛固，补中益气汤加龙牡、山萸肉、乌梅各30克，焦三仙各15克（396 页）丁奚疳重症 李某，男，7岁1975年4月5日初诊出生后断脐不洁，致成烂脐（脐 疝），久治不愈旦因过用祛湿解毒之剂数十剂，遂致食少腹胀，肚大筋青，便酒，四肢 枯细，头大脖颈细，面色袤黄，毛发枯焦，皮肤干瘪，满脸皱纹，如小老头状四肢不 温，脐突，中心湿烂流黄水，味臭，午后潮热，唇指苍白，脉数无力，舌淡白无华，已成 疳积重症此症，由过用苦寒伤中，致中气下陷，湿热不化而致。
法宜下病上取，内服补 中益气汤：生茂60克，当归，苍白术、炙草各10克，红参（另炖）、柴胡、升麻、姜炭 各6克，生苞仁30克.鲜生姜3片，枣6枚，5剂；外敷化腐生肌敛疮之品：五花龙骨、 枯矶、无名异各10克制粉，您日以盐椒水洗净干掺，纱布包扎二诊：药后7年痼疾巳 痊愈，无丝毫痕迹予培补脾肾方：全河车1具，红参、三七、内金、炒二芽各30克， 共研细粉1.5克，2次7日迫访至1983年底，病孩13岁，己上4年级，体质增强，与 健康小儿无异（85页）o李按“丁奚疳〃指小儿疳积，骨瘦如柴，其形似“丁”之证由脾肾虚损，气血衰颓， 以致出现面色萎黄或苍白，低烧潮热，四肢细小，颈长露骨，尻臀无肉，腹胀脐突，以及 食多吐逆，吐泻无度等症，为脾疳重症本例病情更为严重，先以补中益气汤加龙牡、山 萸肉、乌梅、焦三仙，服至潮热退净，能食易饥时增损培元同本傲1料可愈治疳如治 捞，有热莫清热，有蒸莫退蒸，保得脾胃健，何愁病不痊1.5肺捞潮热，虚阳外散李可认为，肺捞首先是损伤脾胃之气，然后耗散元阳，所以病人会不断地发热，而朱丹 溪就认为这种病应该补“水”，就可以把那个“火”扑灭了，水火不就平衡了吗？其实这 种治疗过程就是把丹气进一步损伤，最后连元气也保不住了，就是死亡（68页）。
常用方药甘温敛闻，补中龙牡梅萸汤；救阳固脱，参附龙牡救逆汤（23、300页）肺结核危症 刘某，女，22岁19”年5月23日初诊：患干血捞5年多，经某医院诊 为肺空洞型肺•结核，病危出院，疝瘦脱形，四肢枯细，体重锐减20公斤骨蒸潮热，昼夜不止半个双额艳若桃李，曰苦，舌光红无苔而干，食少，干渴能饮，脉弦而数古今 医家，皆谓“捞”为阳火灼阴，火炎水竭，真阴销你尤以昼夜皆热为重阳无阴，当亟泻 其阳，峻补其阴，乃选清骨散加龟板、黄苓、童便为治：龟、鳖甲（先煎）、地骨皮各 30g,知母20g,银柴胡、胡黄连、泰充、青蒿、黄苓、炙草各3g,童便1杯兑入，水煎 分2次服次H黎明病情突变邀诊见患者呢逆频频，大汗肢厥，而如死灰，喘不能言， 脉微欲绝其母云：“昨日药进一煎，患者即不思饮食睡前服二煎，泻稀便一•次，随即 阵阵汗出，气喘不能接续半夜服参汤一杯，才勉强支持到天亮至此，余已知前方误 投盖患者虽在青年，但3年捞病，其阴阳气血己耗伤殆尽初诊见其面苦桃李，艳若涂 丹，误以为乃捞证必有征象，实则已是浮阳飞越之戴阳危象，当救阳固脱为先，反投清骨 散，是为一•错胡连、骨皮、知苓苦寒败坏胃阳，稀便一泄，气从下脱；银胡、秦充、青 蒿之辛寒外散，多汗亡阳于上，尤以鳖甲一物，开破肝气之力甚强，促使肝气外泄，故药 后出现上下俱脱之危候。
二错在对脉学的书本式理解，“数”面主火、主热，然当四诊合 参，全面分析，方不致误肺捞脉多数，潴危之际，有一分钟120、240次以上者，已是 七急八败之死脉，何来“火”与“热”之可言!故数脉变局中有“数则为劳，数则为虚” 两条若非躬行实践，绝难领悟遂急疏张锡纯氏来复汤合参附龙牡求逆汤，以救阳固 脱：红参（捣末同煎）、附子各30g,干姜20g,炙草60g,山萸肉90g,龙牡、白芍各 30g从煎沸10分钟后，频频喂服，余守护病榻，以大艾柱灸神阙，药进5次，约200亳 升，半小时许，呃止、汗敛、喘定、厥I可，幸得脱险（299页）李按这是我最痛苦的一个案例，打那以后余终生不用滋阴降火的套方从中感悟出这 所谓的潮热，那是一种“相火离位，土不伏火，元阳虚弱”这么一种外散的表现，你从 这个元阳角度去敛它，就可以把热敛住了如果不在生死关头你是体会不到这…点的所 以说，你若没有亲身经历这一过程，就不可能去鉴别历史传承下来的几十力张方中，哪些 是正确的，哪些是不正确的（71页）1. 6虚火上燔，火不归原李可认为，肾中水火，共处一宅水火相抱，阴平阳密水足则火藏于下，温煦脏腑， 统领一身气化，是为健康无病若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅 不养龙，于是离位上奔；肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致火不归原之证。
龙火上 奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿1、1=1赤如鸠、面赤如醉、心悸 暴喘，耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等（240页）常用方药水浅不养龙，壮水敛火，导龙归海，引火汤：水寒不。