1785 例甲状腺组织术中冰冻切片诊断分 析【关键词】 甲状腺甲状腺组织术中冰冻切片较常见，Ackmall(1959)报道 1269 例中有 63 例占4.96%，居第三位［１］1999 至 2005 年本科共做术中冰冻切片 3138 例其中甲状腺组织冰冻切片共 785 例,占 25.02%，居第一位可见甲状腺组织是术中冰冻切片经常遇见的标本，有必要对其进行总结分析，探讨误诊及延迟诊断原因，以期总结经验，进一步提高冰冻切片诊断甲状腺疾病的准确性1 材料与方法1.1 使用仪器 原装德国 Leica(CM1800 型)冰冻切片机1.2 切片条件 冷冻室温度-20℃,进口 OCT 包埋剂填埋,取材组织厚度约0.2～0.3cm,大小约 1.0～1.5cm21.3 切片厚度 5μm 左右1.4 制片方法 冰冻切片后经 95%酒精固定，HE 染色，中性树胶封片，光镜观察冰剩组织均经 10%中性福尔马林固定，常规石蜡切片，切片厚 4μm，HE 染色，光镜观察2 结果785 例甲状腺肿瘤病例的临床诊断，术中冰冻切片及石蜡切片诊断结果见表12表 1 785 例甲状腺肿瘤临床及病理诊断比较（略）其中 4 例为延迟诊断表中显示：785 个病例中 12 例冰冻切片检查结果与石蜡切片诊断结果不符，占 1.53%；4 例不能在手术中立即报告结果属延迟诊断，占 0.5%。
二者合计共 16例，占 2.04%12 例诊断不符的全部为假阴性诊断分析 4 例延迟诊断原因，主要是其甲状腺滤泡组织呈背靠背或共壁结构，排列紧密，滤泡上皮细胞增生活跃，出现异型结构，但未能在短时间内连续切片以排除血管、包膜侵犯的可能；也未能在冰冻切片中找到确凿的证据来证明血管、包膜侵犯故作出了延迟诊断的报告术后冰剩组织标本全部取材连续切片，均未发现有包膜、血管侵犯，最后石蜡切片诊断均为甲状腺腺瘤（其中 2 例为非典型性腺瘤）冰冻切片诊断与石蜡切片诊断不符的 12 例，其中有 4 例冰冻切片中见到了一定量乳头状增生的细胞，但数量相对较少，乳头分支简单，细胞大部分单层排列，未见核沟、核内包涵体及核分裂，报告为结节性甲状腺肿伴部分细胞增生活跃及乳头状增生；冰剩组织全部取材后石蜡切片观察，见到了较典型的呈复杂分支乳头状结构排列的肿瘤组织及腔隙形成，并呈侵袭性生长，部分细胞核呈毛玻璃样，并找到核分裂相，石蜡切片报告确诊为甲状腺乳头状癌另 6 例因术中冰冻切片见甲状腺滤泡组织分化良好，无明显异型性且周边纤维性间质分隔较清晰完整而未引起重视，误作结节性甲状腺肿中的腺瘤样增生结节报出；但术后对冰冻或冰剩组织中均出现了明确的微小包膜侵犯而确诊为微小浸润性滤泡癌。
余下 2 例为甲状腺微小乳头状癌（隐匿癌，病灶直径均＜0.5cm），当时术中冰冻切片见到较明3确的淋巴细胞性甲状腺炎结构而忽略进一步充分仔细取材，导致漏诊 3 讨论甲状腺肿块冰冻切片是判断其良、恶性的关键性诊断手段，一般要求在15～20min 内报告诊断结果，本组资料延迟诊断及误诊（假阴性）比例为 2.04%，分析原因主要有：(1)医生的实际冰冻切片诊断缺乏工作经验，如 4 例误诊为结节性甲状腺肿伴滤泡增生病例；(2)取材局限性，如本组２例漏诊的甲状腺微小乳头状癌；(3)切片质量差，本组资料中 4 例延迟诊断的主要原因切片质量较差，组织学结构和细胞学形态都无法清晰辨认，增生的甲状腺滤泡组织与血管、包膜之间的结构关系不够清楚作者认为对甲状腺组织的术中冰冻切片诊断应注意以下几点：3.1 取材 对送检的甲状腺组织标本应多做切面，多点取材一般要求每隔0.5cm 做一切面，行书页状切开，要求取材 2～3 块以便发现直径＜0.5cm 的隐匿癌，提高甲状腺癌的检出率对于一些边界不甚清楚或有包膜的甲状腺肿块，在快速切片允许的范围内多取材、多切片尤其是对于非典型性腺瘤的诊断，不可能全部取其包膜做冰冻切片，病理医生对它的诊断（要排除其恶性的可能，如包膜、血管侵犯）会感到相当棘手的。
3.2 切片 经验丰富、操作熟练的病理技术员是切出一张高质量冰冻切片的基本保证技术员应准确掌握好冰冻切片的温度和切片厚度一般要求甲状腺组织冰冻切片的条件温度是-20℃或-15℃，切片厚度为 4～5μm，以作者经验，一般甲状腺组织切片略厚些（5～6μm）切片质量可能会更接近于常规石蜡切片3.3 冰冻假象 术中用来做冰冻切片的组织因未经脱水而直接进行低温冷冻后切片、染色、观察，故其组织、细胞的结构与经过脱水处理后的常规石蜡切片不同相对石蜡切片，它的细胞体积明显偏大、核浆比例不一致，易让医生产生有异型性4的印象，故冰冻切片切忌凭此“异型性”假象，作出错误诊断另外，甲状腺乳头状癌冰冻切片中较难见到毛玻璃样核或核沟、核内包涵体等，但石蜡切片是诊断乳头状癌的主要参考依据不能改变了典型的细胞学结构而放弃甲状腺乳头状癌的诊断3.4 注意临床用药及肿瘤变性引起的改变 部分病例如甲亢患者术前往往有服用碘剂等药物，使组织形态及细胞结构产生变化而给诊断带来困难、产生错觉另外，内分泌腺的良性肿瘤细胞容易出现程度不同的异型性或出血等变化，应全面观察包膜、血管及神经，是否有远处转移等有否侵犯综合分析作出最后诊断3.5 辨认正常甲状旁腺 医生如不熟悉甲状旁腺的正常解剖位置，不认识其正常组织结构，就有可能将正常甲状旁腺看成是转移甲状腺滤泡性癌，造成假阳性诊断。
3.6 明确区分甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿 鉴别甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿具实际意义，腺瘤为肿瘤性生长，而结节为增生性病变［２］，应明确予以区分开来一般来说，甲状腺腺瘤比结节性甲状腺肿少见甲状腺腺瘤结节单一而有完整包膜，结节外无增生性病变，且腺瘤复发少，不用扩大切除，不用探查周围病变，恶变极少外科医生喜好作甲状腺腺瘤的诊断，这在表 1 中有明显反映，病理医生应及时纠正其错误的诊断3.7 认真处理对待冰剩组织 甲状腺肿块术中冰冻存在着一定的误诊率，不论冰冻切片结果如何，冰剩组织均应作常规石蜡切片可以避免因部分冰冻切片的误诊或漏诊5【参考文献】1 陈乐真主编.手术中病理诊断.北京：人民军医出版社，1994.11～18.2 刘复生，刘彤华，主编.肿瘤病理学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.1325.。