BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 脑卒中的康复 新Bobath治疗在康复中的应用 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 一、Bobath概念•一一 ）） 、、 国国 际际 指指 导导 教教 师师 协协 会会 （（ International Bobath Instructors Training Association,IBITA) 1984年成立•（（二二））、、定定义义 是是针针对对有有中中枢枢神神经经系系统统损损伤伤致致姿姿势势张张力力、、运运动动、、功功能能障障碍碍者者进进行行评评定定与与治治疗疗的的问问题解决方法题解决方法1995年）年）•（（三三））、、治治疗疗目目标标 通通过过促促通通而而改改善善姿姿势势控控制制与与选择运动，从而最大限度地引出功能选择运动，从而最大限度地引出功能 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital Bobath夫妻•Karel Bobath 医师医师1906年年3月月14日日 柏林；柏林；•本来姓本来姓Bobat；；•Berta 1907年年12月月5日日 柏林柏林 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 二、姿势张力与相反神经关系•（（一一））、、姿姿势势张张力力 亦亦称称为为姿姿势势肌肌张张力力，，针针对对脑脑卒卒中中后后遗遗症症等等中中枢枢神神经经疾疾病病患患者者的的Bobath治治疗疗，，是是通通过过活活用用姿姿势势张张力力的的易易变变性性来来提提高高姿姿势势运运动动模模式的调整能力，重新获得功能性活动。
式的调整能力，重新获得功能性活动•（（二二））、、姿姿势势张张力力 是是由由抗抗重重力力肌肌活活动动对对抗抗重重力力使使身体维持垂直方向的能力；身体维持垂直方向的能力；•（（三三））、、肌肌张张力力 是是指指某某个个肌肌肉肉被被牵牵张张时时的的阻阻力力；；肌张力是姿势张力的部分构成因素肌张力是姿势张力的部分构成因素 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（四）、相反神经关系（四）、相反神经关系•1、、相相反反神神经经支支配配 是是由由英英国国的的Sherrington创创造造的的词词汇汇将将同同时时在在四四肢肢产产生生主主动动肌肌兴兴奋奋与与拮拮抗抗肌肌抑抑制制的的机机制制称称为为脊脊髓髓水水平平的的相相反神经支配反神经支配•举举例例：：为为了了改改善善脑脑卒卒中中后后遗遗症症患患者者的的腕腕关关节节的的掌掌屈屈肌肌群群的的缩缩短短，，对对腕腕部部的的屈屈肌肌腱腱予予以节律性的振动及微牵张的治疗技术以节律性的振动及微牵张的治疗技术 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •图示：图示： BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •2、、相相反反神神经经关关系系 除除了了上上述述脊脊髓髓的的相相反反神神经经支支配配外外，，还还有有高高级级脑脑整整体体对对运运动动有有相相反反作作用用的的机机制制。
如如脑脑干干网网状状脊脊髓髓束束有有肌肌张张力力促促通通系系统统于于肌肌张张力力抑抑制制系系统统Karel Bobath医医生生将将有有关关上上级级中中枢枢的的广广义义相相反反作作用用分分为为脊脊髓髓的的相相反反神神经经支支配配与与中中枢枢神神经经整整体体活活动动的相反神经关系的相反神经关系 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •1、主动肌与拮抗肌的关系、主动肌与拮抗肌的关系•2、近端与远端的关系、近端与远端的关系•3、躯干下部与上部关系、躯干下部与上部关系•4、分级运动、分级运动 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 三、姿势控制与运动控制•（一）、影响姿势运动控制的三个因素；（一）、影响姿势运动控制的三个因素；•1.第一个因素：个性；第一个因素：个性；•2.第二个因素：环境：第二个因素：环境：•3.第三个因素：课题（第三个因素：课题（task）•（二）、姿势控制；（二）、姿势控制；•（（三三））、、核核心心控控制制：：核核心心是是腰腰腹腹部部-骨骨盆盆-髋髋关关节节的的复合体，重心位置所在，所有运动开始的地方。
复合体，重心位置所在，所有运动开始的地方•是是姿姿势势控控制制作作用用的的一一部部分分，，构构成成姿姿势势控控制制的的核核心心因素•演示：演示： BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 四、关键点的控制•（（一一））、、关关键键点点（（key points of control，，KP）） •定定义义：：在在调调整整姿姿势势张张力力的的同同时时可可促促进进更更正正常姿势反应及运动的身体部分常姿势反应及运动的身体部分 治疗师通过关键点控制诱导动作易于完成治疗师通过关键点控制诱导动作易于完成 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（（二二））、、躯躯干干中中心心部部的的关关键键点点 （（central key points of control，，CKP））•部位：第部位：第8胸椎上下及其高度的胸廓所在面胸椎上下及其高度的胸廓所在面 手法操作：手法操作： BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（（三三））、、近近端端部部的的关关键键点点 （（ proximal key points of control，，PKP））• 头颈部、肩甲带、上臂、骨盆、大腿。
头颈部、肩甲带、上臂、骨盆、大腿 举例：举例： BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（（四四））、、远远端端部部的的关关键键点点 （（ distal key points of control，，DKP））• 手、前臂、足、小腿手、前臂、足、小腿 举例：举例： BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（（五五））、、调调整整肌肌纤纤维维提提高高肌肌肉肉活活动动 关关键键点点作作用用之之一一是是由由此此调调整整好好肌肌纤纤维维沿沿抗抗重重力力方方向向的的走走行行，，易易于于收收缩缩而而从从生生物物力力学学进进行行正正常常位位置置的的再再排排列列在在此此基基础础上上引引入入运运动动则则更易于肌肉活动更易于肌肉活动 举例：举例： BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（（六）关键点的对线六）关键点的对线 临临床床上上观观察察患患者者时时基基于于支支撑撑面面看看CKP、、PKP、、DKP的位置关系就易于明确非对称。
的位置关系就易于明确非对称例如：例如： BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 五、弛缓与张力过高•（（一一））、、急急性性期期的的弛弛缓缓 特特征征：：双双侧侧骨骨盆盆的的平平衡衡下下降降或或缺缺失失，，端端坐坐位位下下臀臀部部负负重重不不均均等等，，非非瘫瘫痪痪侧侧坐坐骨骨结结节节周周围围也也不不能能负负重重，，双侧躯干无力呈屈曲位双侧躯干无力呈屈曲位•（二）、张力过高（二）、张力过高 神经源性因素神经源性因素—痉挛痉挛 非非神神经经源源性性因因素素—软软组组织织变变性性、、缩缩短短、、萎萎缩等 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •联联合合反反应应 躯躯干干与与骨骨盆盆的的弱弱化化与与弛弛缓缓，，尤尤其其是是核核心心稳稳定定的的延延迟迟会会引引起起动动作作完完成成中中的的动动机机下下降降、、再再排排列列及及运运动动开开始始的的延延迟迟，，即即预预备备性性先先行行姿姿势势调调整整功功能能（（pAPA））的的延延迟迟与与扭曲。
结果可触发努力运动中的联合反应结果可触发努力运动中的联合反应 联合反应是痉挛综合症之一联合反应是痉挛综合症之一 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 六、正常运动•（（一一））、、正正常常运运动动（（normal movment））是是在在存存在在正正常常中中枢枢性性的的姿姿势势控控制制通通过过由由易易变变性性的的姿姿势势肌肌张张力力表表现现出出来来是是形形成成抗抗重重力力姿姿势势运运动动中中枢枢神神经经系系统统的的调调整整能能力力及及对对感感受受内内部部及及外外部部环环境境的的感感觉觉信信息的反应息的反应•（二）、正常运动分析（二）、正常运动分析•（三）、正常运动的构成要素（三）、正常运动的构成要素•（四）、运动分析（四）、运动分析•（五）、运动评定（五）、运动评定 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 七、促通•（（一一)、、定定义义 促促通通是是主主动动学学习习的的过过程程，，由由患患者者与与治治疗疗师师之之间间的的关关系系可可达达成成功功能能并并使使功功能能性性运运动动更更容容易易进进行行。
促促通通是是人人为为了了易易于于开开始始并并完完成成功功能能课课题并战胜惯性而促进主动方学习的过程题并战胜惯性而促进主动方学习的过程•(二）、促通的目的与原则；二）、促通的目的与原则；•(三）、促通的对象；三）、促通的对象；•(四）、使用手法操作时注意事项；四）、使用手法操作时注意事项；•(五）、治疗效果持续；五）、治疗效果持续；•(六）、环境调整与六）、环境调整与24小时管理小时管理 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 八、脑卒中患者的步行治疗•（一）、直立双脚步行（一）、直立双脚步行 • 步步行行是是移移动动活活动动之之一一，，是是人人类类为为了了目目的的的的活活动动适适应应环环境境而而进进化化、、发发育育的的能能力力之之一一表表现现为为从从一一个个地地方方移移动动到到另另一一个个地地方方的的运运动动，，开开始始是是随随意意运运动，一旦开始即成为自动运动动，一旦开始即成为自动运动•（二）、系统控制；（二）、系统控制；•（（三三））、、正正常常步步行行运运动动；；支支撑撑期期60%；；摆摆动动期期40%。
BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（四）、治疗；（四）、治疗；• 治疗方法演示：治疗方法演示： BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 九、脑卒中患者瘫痪侧上肢手的治疗•（一）、关于上肢手功能恢复研究报道（一）、关于上肢手功能恢复研究报道•发发病病六六个个月月时时评评定定为为费费用用手手（（nonfunctional hand）） 的的 有有 30%~60%，， 完完 全全 恢恢 复复 的的 有有5%~11.6%在在日日本本的的康康复复医医疗疗临临床床中中及及以以上上各各国国报报道道中中均均可可感感受受到到脑脑卒卒中中后后瘫瘫痪痪侧侧上上肢肢手手的的治治疗疗滞滞后后，，治治疗疗师师也也有有治治疗疗较较难难的意识倾向的意识倾向•（二）、上肢手的作用；（二）、上肢手的作用； BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（三）、上肢手与姿势控制的关系；（三）、上肢手与姿势控制的关系；•（四）、上肢手的够取运动；（四）、上肢手的够取运动；•（五）、手治疗概论；（五）、手治疗概论；•（六）、治疗演示：（六）、治疗演示： BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（七）、运动学习理论要点：（七）、运动学习理论要点：•1.是是强强调调“使使用用”。
不不然然就就学学习习成成不不使使用用或或费费用（用（non-use learning）•2.是确切地使用脑进行是确切地使用脑进行“重组（重组（reorganizati- on））”，与学习效果相关与学习效果相关 3.是特异性、限定性是特异性、限定性 4.是是“反反复复”的的有有效效但但惰惰性性反反复复仅仅是是重重复复惯惯性并无效果性并无效果 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •5.是输入感觉刺激必需有一定的是输入感觉刺激必需有一定的“强度强度”；；•6.是治疗的时间及期间；是治疗的时间及期间；•7.是是对对特特征征性性的的运运动动有有影影响响的的内内外外环环境境及及课课题；题；•8.是衰老；是衰老；•9.是学习的转移；是学习的转移；•10.是干涉 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（（八八））、、总总结结：：有有必必要要从从姿姿势势控控制制尤尤其其是是核核心心控控制制及及肩肩胛胛骨骨调调整整相相关关联联分分析析治治疗疗脑脑卒卒中中后后遗遗症症患患者者瘫瘫痪痪侧侧上上肢肢手手问问题题点点。
就就瘫瘫痪痪侧侧上上肢肢手手的的治治疗疗措措施施，，治治疗疗师师应应从从早早期就施加众多感觉刺激，并积极挑战期就施加众多感觉刺激，并积极挑战 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 十、吞咽障碍的康复治疗•（（一一））、、概概述述 卒卒中中后后吞吞咽咽障障碍碍的的发发生生率率较较高高，，急急性性期期50%~60%，，急急性性期期障障碍碍多多较较早早改改善善，，6个个月月后仅剩不到后仅剩不到10%•（二）、进食吞咽的过程（二）、进食吞咽的过程 分分5期期•1.先行期先行期 识别食物并送入口腔；识别食物并送入口腔；•2.口腔准备期口腔准备期 食团形成过程；食团形成过程；•3.口腔期口腔期 将食团送入咽部过程；将食团送入咽部过程；•4.咽期咽期 食团从咽送入食管过程；食团从咽送入食管过程；•5.食管期食管期 将食团送入胃的过程将食团送入胃的过程 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（三）、进食吞咽的康复治疗（三）、进食吞咽的康复治疗•目目的的：：最最大大限限度度的的恢恢复复已已受受障障碍碍的的吞吞咽咽进进食食功功能能，，建建立立相相应应于于患患者者吞吞咽咽能能力力的的摄摄取取方方法法，，最最大大限限度度实实现现患患者者吃吃的的乐乐趣趣。
将将误误吸吸性性肺肺炎炎、、营营养养不不良良、、脱脱水水等等风风险险控控制制在在最小限度最小限度•提高吞咽功能的练习提高吞咽功能的练习 间接治疗间接治疗 直接治疗直接治疗 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •间接训练间接训练•1.姿势调整、姿势摆放；姿势调整、姿势摆放；•2.改善感觉、肌紧张、运动模式；改善感觉、肌紧张、运动模式；•3.抑抑制制异异常常的的反反射射、、促促进进吞吞咽咽反反射射、、咳咳嗽嗽反反射；射； BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital 十一、非神经源性因素致肌弱化的治•正正常常姿姿势势肌肌张张力力：：由由脑脑适适应应周周围围环环境境的的神神经经源源性性因因素素与与肌肌肉肉及及软软组组织织的的非非神神经经源源性性因因素素两两个个构构成成因因素素构构成成随随着着脑脑卒卒中中后后时时间间的的流流逝逝出出现现出出现现非非神神经经源源性性因因素素问问题题，，肌肌肉肉及及软软组组织织会会产产生生萎萎缩缩及及缩缩短短。
由由此此产产生生远远端端肌肌群群发发出出的的本本体体感感觉觉信信息息下下降降与与肌肌及及肌肌收收缩缩持持续续性性下下降降，，形形成成成成为为弱弱化化的的状状态 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •非神经源性因素致功能下降非神经源性因素致功能下降•（一）、缩短（一）、缩短•Kendall等等（（2005））认认为为挛挛缩缩是是运运动动可可动动性性明明显显受受限限的的状状态态，，缩缩短短为为轻轻至至中中等等受受限限的的障障碍碍程程度度沖沖田田（（2008））认认为为挛挛缩缩是是皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织、、骨骨骼骼肌肌、、肌肌腱腱、、韧韧带带、、关关节节囊囊等等关关节节周周围围存存在在软软组组织织有有器器质质性性变变化化所所带来的关节活动范围受限带来的关节活动范围受限 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •1.挛挛缩缩是是软软组组织织明明显显变变性性萎萎缩缩而而不不能能接接受受本本体感觉的状态体感觉的状态•2.缩缩短短是是由由治治疗疗可可改改善善软软组组织织的的粘粘弹弹性性，，重重新处于易接受本体感觉的状态。
新处于易接受本体感觉的状态•a、代偿性缩短、代偿性缩短•b、适应性缩短、适应性缩短 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •（二）、不活动致弱化（制动）（二）、不活动致弱化（制动）•1.肌源性萎缩与神经源性萎缩肌源性萎缩与神经源性萎缩•治治疗疗：：关关键键点点的的控控制制，，治治疗疗师师用用手手来来塑塑形形，，即即将将迟迟缓缓弱弱化化的的肌肌纤纤维维群群排排列列整整合合形形成成肌肌梭梭易易于于活活动动的的状状态态，，准准备备好好收收缩缩中中必必须须的的适适当当张张力力，，患患者者获获得得功功能能性性活活动动并并激激活活肌肌纤维的收缩纤维的收缩 BinzhouBinzhou PePeople's Hospitalople's Hospital •2.胶原纤维致粘连胶原纤维致粘连•治治疗疗：：对对胶胶原原纤纤维维沉沉积积于于软软组组织织的的缩缩短短，，可可调调整整四四肢肢运运动动同同时时利利用用关关键键点点由由治治疗疗师师的的手手进进行行松松动动対対瘫瘫痪痪侧侧手手足足水水肿肿予予以以治治疗疗，，可可使使手手内内部部肌肌及及足足部部肌肌群群确确切切收收缩缩的的泵泵作作用用恢恢复复，，由由此此维维持持及及改改善善黏黏弹弹性性及及可可动性。
动性•手、足的促通手、足的促通。