定点医疗服务机构信息表 定点医疗机构名称（公章）名称填报内容填表说明组织机构代码长度9位医疗服务机构名称卫生机构类别代码医院等级经济类型公立、民营（营利或非营利）法人代表（单位负责人）姓名医疗保险管理部门指医院内部医疗机构执业许可证号医疗服务范围医疗服务内容医保定点日期定点协议有效截止日期取消定点日期联系人姓名联系地址邮政编码银行代码开户银行名称户名银行账户名称银行帐号所在街道/乡镇名称单位电子邮箱单位开业/成立时间设置/主办单位代码注册资金（万元）重点学科（部、省级）专科特长是否异地就医定点医院是或否（其他统筹地区定 点）是否城镇职工基本医疗保险定点医院是或否是否新型农村合作医疗定点医院是或否是否城镇居民医保定点医院是或否是否参与辅助诊断检杳互认制是或否小型机及服务器台数计算机台数接入互联网方式宽带\专线\拨 号医院信息系统类型见附表（可多 选）下设直属分站（院、所）个数其中社区卫生服务中心（站）个数是否分支机构是或否非独立法人挂靠单位医疗保险管理部门负责人姓名医疗保险管理部门负责人联系是否营利性机构是或否编制人数职工人数卫生技术人员人数执业医师人数其中中医类别人数执业助理医师人数其中中医类别人数注册护士人数药师（士）人数其中中药师（士）人数编制床位数实有床位数注：请定点医疗机构同时报送纸质文档。