第六章第六章 超声与诊断超声与诊断自 70 年代来国内开始应用超声显像法诊断 胆系疾病后，现已几乎取代了传统的口服 和经静脉 X 线胆道造影术，成为临床最基 本和最有价值的胆系疾病诊断方法，近年 来外科开展的腹腔镜先进手术方法，亦主 要依赖于超声诊断，在术前适应症的选择， 术中难度的预测，使术中的安全性，减少 中转传统开腹手术，超声诊断起了举足轻 重的作用，对超声也提出了很高的要求 第一节第一节 胆道系统的解剖概要胆道系统的解剖概要 胆道系统是指肝脏分泌的胆汁自毛细 胆管排入十二指肠的通道结构通常分为 肝内及肝外两部分，肝内胆系由毛细血管、 小叶间胆管及逐渐汇合成的左右胆管组成， 肝外部分由左右肝管、肝总管、胆囊、胆 囊管组成 （图 6-1） 一、左、右肝管左右肝管均在肝纤维包膜内肝实质外 右肝管长约 1cm，右肝管长约 1.7cm，直径 均约 0.3cm，在肝内横沟深处左内叶下缘处 两者汇合成肝总管 二、肝总管肝总管长约 3cm 左右（1.0-7.0cm）直 径约 0.4-0.6cm在肝、十二指肠韧带上缘 行走于静脉的右前方，下行与胆囊管汇合 成胆总管 三、胆总管胆总管长约 7-8cm（3-10cm） ，直径约 0.6cm（0.3-1.0cm） ，管壁厚 0.2-0.3cm，按 照解剖走行和毗邻关系将胆总管全长分为 四段： 1、十二指肠上段：自肝总管与胆囊管 汇合处至十二指肠上缘，长约 3cm，位于 门静脉右前方，肝固有动脉右侧；（为临 床胆总管切开探查、引流和置放 T 形管的 常用部位） 2、十二指肠后段：自十二指肠上缘至 下腔静脉之前段胆总管，位于门静脉右前 方，长约 1-2cm； 3、胰腺段：指走行于胰头内部的胆总 管，约 2/3 的人穿过胰腺实质，1/3 的人位 于胰头背侧的沟内，下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方，长约 3cm（此段管腔 较窄，结石容易停留，胰头癌，胰腺炎易 在此引起阻塞） ； 4、肠壁内段：此段斜穿十二指肠降部 内后壁，末端在肠壁内扩大形成 Vater 壶腹。
开口于十二指肠乳头部，长约 0.5- 2.5cm（约 70%-80%的胆总管与主胰管在此 汇合共同开口） 四、胆囊 位于肝右叶脏面的胆囊窝内，长约 5- 9cm，直径约 2-3.5cm，容量 30-50ml，是 一梨状膜性囊，分底、体、颈三个部分： 底部游离，体部借结缔组织与肝连接，附 着于肝脏胆囊窝，颈部部分较膨大，为胆 囊颈壶腹部 （胆囊底部下方游离面与结肠 肝曲部接触，因此，严重的胆囊炎可累及 毗邻肠管，甚至与肠管贯通而形成内瘘） 五、胆囊管 胆囊颈部屈曲延伸为胆囊管，长约 2- 4cm，直径约 0.3cm，内有 3-7 个螺旋瓣图 6-1 胆总管分段解剖示意图①胆囊底；②胆囊体；③Hartman 囊；④胆囊颈；⑤胆囊管；⑥右肝管；⑦左肝管；⑧肝总管；⑨胆总管；⑩主胰管第二节第二节 检查方法检查方法 一、仪器条件 实时超声仪，可用凸阵式、扇扫式或 线阵式，成人一般选用频率约为 3-3.5MHz 探头，肥胖者用 2.5cmMHz 探头，儿童宜 用 5.0MHz 探头选用腹部状态的彩色多 普勒及频谱多普勒检查二、检查前准备 1、应空腹检查，故检查前禁食 8-12 小时； 2、超声检查应安排于胃肠及胆道 X 线造影之先，或造影后 2-3 天再做检查。
3、横结肠干扰较重者可灌肠排便后检 查 4、小儿或不合作患者可给予安眠药后 在睡眠状态检查，急诊病人不受以上条件 限制，可及时进行检查 三、体位 1、仰卧位：这是常用体位，病人舒适， 检查方便，效果好 2、左侧卧位：该体位使肝脏和胆囊向 左下移位，并配合深吸气动作，充分利用 肝脏和胆囊作为声窗，减少胃肠气体干扰， 提高肝外胆管的显示率，观察胆囊颈部结 石及追踪胆总管中、下段病变均有良好效 果；饮水后，对于显示胆总管胰腺段长轴 亦效果良好 3、坐位或立位：用于胆囊位置稍有变 异者，观察胆囊结石的移动、泥沙结石的 沉积层及观察胆囊底部病变情况 4、胸膝卧位：观察胆囊或肝外胆管内 结石的移动，有助于与肿瘤鉴别 四、检查方法： 1、胆囊扫查方法 先行普通呼吸状态观察胆囊的位置、 形态，再将探头置于右肋缘下，或肋间行 纵切、横切及斜切面，嘱患者深吸气后屏 气，变动探头方向取得胆囊的一系列长轴 或短轴切面 2、胆道扫查方法 1）肝外胆道扫查方法：于右上腹行纵 切及横切面扫查在纵切面上，可从显示 门静脉右干至主干的切面，可显示肝外胆 道的长轴切面，再从肝门部由上向下作一 系列横切面，直至胰腺以下平面，可显示 肝外胆道的一系列短轴切面图像。
2）肝内胆管扫查方法：与肝脏扫查方 法相同，观察肝脏各切面上门静脉各级分 支附近肝内胆管部位 3、提高胆总管显示率的方法 1）脂餐法：空腹检查后进食脂餐，餐后 45 分钟至 60 分钟内复查，观察胆道内 径的变化及有无异常图像 2）尽量排除胃肠道气体：①素食 1-3 天，停食产气类食物（豆类、薯类）和奶 制品②检查前停止服用胆类药物 24h③ 必要时检查前一天服用适量消胀药物，如 二甲基硅油片，每次 1-2 片，一天三次， 连服几天④清洁灌肠 3）体位法：俯卧位或胸膝卧位 4）横切面追踪观察法：在横切面上自 左右肝管汇合成肝总管处开始向下逐渐移 动探头追踪观察胆道的圆形液区 五、特殊超声检查法 1、脂餐试验：胆囊的收缩与排空功能 受神经、体液和食物的影响因此，让受 检者服用对胆囊收缩作用影响最大的油脂 餐后再做对比性的超声影像学检查，用以 评价胆囊收缩功能 2、三维成像：其优点是能较二维超声 图像更清晰的揭示胆系内外病变的空间关 系，还可方便的获得胆系冠状面（C 平面） 超声成像信息 （图 6-2）图 6-2 胆囊 C 平面（箭头所示）声像图A.纵断面观 B.横断面观 C.冠状面观3、超声内镜:是指内镜直观下的超声 检查，即在胆系疾病诊断中，采用胃镜导 入超声探头完成超声检查。
（图 6-3） 4、彩色多普勒超声：利用彩色多普勒 超声有助于胆管与血管结构的鉴别，特别 是对血管和胆管的解剖位置发生变异的病 例做超声下胆道置管手术时，可提高穿刺 成功率和安全性 （图 6-4） 5、对比造影技术：在 CT、MRI 诊断中，对比造影术是重要的诊断与鉴别诊断工具图 6-3 内镜超声诊断胆总管A.内镜声像图；B.螺旋 CT 影像本例胆总管结石直径 4mm，箭头所指为结石图 6-4 彩色血流成像识别门静脉与胆总管 解剖位置本例解剖位置变异，图示肝门部管道结构（纵断面观）为门静脉在前，肝外胆管在后与正常解剖结构相反6、谐波成像技术： （1）自然谐波成像技术：又称组织谐 波，是通过改善图像的空间分辨率来达到 进一步提高超声成像质量的目的在胆系 疾病诊断中，这种技术特别适用于对深部 的病灶如肥胖的病人、胆囊颈部结石和胆 总管远端病变的诊断和鉴别诊断，并能克 服肠腔气体伪差的干扰及提高胆系小结石 声影的显示质量 （图 6-5） （2）对比谐波成像：对比谐波成像造 影技术主要涉及领域是提高彩色多普勒血 流检测敏感性和它的成像质量，能最大限 度增强有诊断意义的多普勒信号，又能最 大限度图 6-5 胆囊自然谐波成像A.常规声像图 B.自然谐波声像图图 6-6 胆囊小隆起性病变的对比谐波成像A.常规彩色血流造影技术检查未见彩色血流信号 B.对比谐波成像后检测到胆囊壁血流，明显提高了显像敏感性的抑制多普勒信号的噪音。
在胆道疾病彩 色多普勒超声诊断中，有文献报道，采用 对比谐波成像造影技术后，多普勒信号的 强度可被提高 10%-30%左右 （图 6-6） 第三节第三节 正常超声图像正常超声图像 一、胆囊的位置与毗邻 正常胆囊位于右上腹腔近锁骨中线腹侧 面，内侧与胰头和十二指肠为邻，底部接 近横结肠，大部分胆囊的前壁与肝右前叶 脏面紧贴，而胆囊后方是右肾胆囊颈部 位置较深且偏头端，底部位置相对表浅，尤其是老年瘦者，个别胆囊底部可达脐部 （图 6-7）图 6-7 正常胆囊声像图二、胆囊的形态与大小 胆囊纵切面呈梨形，横切面呈卵圆形， 它是一个轮廓清晰、壁薄、充满液体的囊 性结构腔内充满胆汁，为透生良好的无 回声区，囊壁光滑、厚度均匀，正常胆囊 长径小于 10cm，横径小于 3.5cm，囊壁厚 度小于 3mm胆囊常呈折叠状，于左侧卧位 深吸气时或站立位可伸展开，属于正常形 态 正常胆囊管较细，平均内径约 1.8mm， 超声不易显示，胆囊管扩张时需与肝总管 或胆总管鉴别 三、胆道的位置与正常值 1、 肝内胆管：正常肝内胆管与门静 脉伴行，一般只能显示门静脉左 右支腹侧的左右 肝管，内径通常小于 2mm，当内径大于 3mm 时，可提示为肝内胆管扩张。
二级以上的 肝内胆管分支受超声仪器分辨率的限制， 多数难以清晰显示2、肝内胆管：主要超声定位标志是门 静脉、下腔静脉和胰头上段肝外胆管与 门静脉伴行，中、下段肝外胆管与下腔静 脉伴行，胰头是使下段肝外胆管成像的理 想透生窗之一在纵断面上，超声显示正 常的肝外胆管呈细长纺锤状，其上、下端 直径比中间段直径略细， 胆管壁回声明亮，纤细、光滑多数学者 认为成人正常肝外胆管直径应小于 6mm，儿 童正常直径小于 4mm，老年人可略大，但一 般不应大于 10mm，当肝外胆管内径大于 10mm，可明确诊断为肝外胆管扩 张 第四节第四节 胆囊疾病胆囊疾病 一、特殊表现的胆囊结石 1、填满型结石 声像图主要表现: （1)胆囊失去正常的轮廓和形态 （2)胆囊内胆汁无回声区明显减少或已 经消失 （3)胆囊腔内充满细小密集光点、光斑 或团块状回声，胆囊轮廓不清晰，胆囊床 处仅见一弧形光带，并伴有较宽大声影 这一特征表现成为“WES 征” （囊壁-结石- 声影三合一征） （图 6-8）图 6-8 填满型胆囊结石（WES 征）胆囊内可见弧形强回声伴宽大声影2、泥沙样结石 声像图表现为直径约 1-2mm 左右的小颗 粒状或斑片状强回声的微小结石。
如其后 方有明显声影则较易诊断，如没有典型声 影或声影模糊，则易造成漏诊可采取以 下方法提高显示率：①适当调整声束方向， 使声束与小结石界面的夹角保持在 90°左 右，并让结石处于声束聚焦区之内；②利 用高频超声（7.0-10Mhz）进行检查以上 方法已被证明能够提高声影的显示率或改 善声影的图像质量，是减少泥沙样结石漏 诊的重要措施泥沙样结石非常微小，平 卧位时常沿重力方向呈现沉积状平铺于胆 囊后壁，在声像图上仅表现为胆囊壁毛糙、 增厚和回声增强 （图 6-9） 3、小儿胆囊结石 胆囊结石在某些种族人群中有特别高的 发病率，且胆固醇结石可呈家族性声像图表现：与成人相比，但其轮廓鲜明， 常伴有典型声影，绝大多数患儿的胆囊声 像图 6-9 泥沙样胆囊结石胆囊内可见多发小颗粒强回声伴细小声影图 6-10 小儿胆囊结石女性，9 岁，胆囊内多发小强回声伴声影图清晰可见，极少有胆囊萎缩 （图 6-10） 4、囊壁内结石胆囊壁内即罗阿窦内可见 2-3mm 大小强 回声光斑、光点，其后伴彗星尾状的强回 声影，体位改变时不移动，一般为多发 5、胆汁浓缩、胆泥淤滞当超声检查胆汁内出现较多点状、雾状 或胆泥（不伴声影，低至中强回声不规则 片状、团状物或球状物）强回声，即可判 断为胆汁浓缩或淤滞。
这种现象的出现多 提示胆道有功能性或病理性异常存在胆 泥常与胆囊结石共存 （图 6-11） 二、胆囊炎 1、急性结石性胆囊炎：是胆囊壁的急性炎症95%由胆结石阻塞胆囊管引起当 结石嵌顿于胆囊颈部、胆囊管时，可造成 局部组织粘膜发生缺血或损伤引起一系列 炎图 6-11 胆泥和胆囊结石胆囊内新月形中强回声（胆泥）内可见强回声伴典型声影（结石）图 6-12 急性结石性胆囊炎二维超声显示：胆囊壁增厚，呈“|双边征” ，胆囊内可见多发强回声伴声影症反应，刺激胆囊收缩和分泌大量粘液， 造成胆囊腔压力骤升，进而加重。