新甲型H1N1流感与流感大流行何剑峰，张正敏1 .流感大流行流感大流行是指当人类流感病毒出现新亚型（包括旧亚型的重 现），人群普遍缺乏相应免疫力，造成病毒在人群中快速传播，引起 全国、区域或全球范围内的广泛流行流感大流行具有发病率高、传 播迅速和波及范围广的特点，可给人类造成巨大的生命与社会、经济 的损失1 . 1历史上的4次流感大流行人类历史上曾发生过多次的流感大流行，自上世纪有明确记载的 就有四次，第一次大流行发生于1918—1919年，称为“西班牙流感” （Spanish Influenza）当时导致约7亿多人感染，2 000多万人死亡， 而且死亡者多为青壮年，是人类史上已知的最大瘟疫之一回顾性研 究发现引起这次大流行的病原体是H1N1亚型病毒，而且该病毒的8 个基因节段全部来自于禽类，种系发生分析表明，这次大流行的流感 病毒的HA基因虽更接近于禽流感病毒 但它属于哺乳动物流感病毒， 有人推测可能是禽流感病毒全基因先传给猪再传给人第二次大流行发生于1957年 称为“亚洲流感”（Asian Influenza）, 最早出现于中国贵州，由H2N2亚型（也称甲2亚型）病毒引起，这一作者单位：广东省疾病预防控制中心，广东 广州510300作者简介：何剑峰（1966—）,男，大学本科，主任医师。
主要从事传染病预防控制工作及 相关研究亚型是人和禽流感病毒通过基因重配而来，其HA、NA、PB1三个 基因片段来源于禽流感病毒，其余的基因片段来自当时人流感病毒第三次大流行发生于1968年，称为“香港流感”（Hong Kong Influenza），最早出现于中国香港（后经回顾调查，广东、上海等地 比香港还要早），由H3N2亚型（也称甲3亚型）病毒引起，这一亚型 也是人和禽流感病毒通过基因重配而来，其HA和PB1基因来源于 禽流感病毒，其余的基因节段来自当时人流感病毒人流感病毒HA 基因被禽流感病毒的等位基因取代，由其表达的HA抗原（在病毒表 面）属禽流感病毒的HA，当时的人群缺乏相应的HA糖蛋白的中和 抗体，从而引起了世界大流行第四次大流行发生于 1977年，称为“俄罗斯流感”（Russian Influenza），由H1N1亚型引起，后经调查发现，最早出现于中国东 北和华北地区，传播较慢，主要侵袭青年人和中小学生唯独这次大 流行的毒株与禽流感没有直接关联，对于此次大流行，有学者 （Scholtissek等）认为是在一定条件下人流感与动物流感发生第二 次重组，从而使旧亚型毒株又重新出现，但也有学者认为这次大流行 的毒株可能来自于隐藏在冰冻地带、动物宿主体内或者是从实验室意 外逃出。
1 . 2流感大流行的威胁流感大流行给人类带来的威胁主要有以下几个方面，一是由于大 多数人对引起大流行的流感病毒不具免疫力，感染和患病率预期将高 于季节性流感，使得大量的受感染人口将需要某种形式的医疗保健， 可很少有国家在开始时能具备应对大量突然患病的病人所需的人员、 设施、设备二是在大流行之初及其后的数月，两项最重要的医疗干 预措施，即疫苗和抗病毒药物的供应缺乏，不能使全人群通过接种建 立免疫屏障，很多发展中国家在整个大流行期间甚至不能获得疫苗 三是从历史上来看，一次大流行的死亡人数存在着很大差异，死亡率 主要取决于下述四个因素：受染人数、病毒的毒性、受染人群的基础 特性和脆弱性以及预防措施的有效性对死亡数字估计完全是猜测性 的，世界卫生组织为此使用了 一个相对保守的估算：低至200万、 高至740万人死亡，这一估算的基础是1957年相对轻度的流行，如 果是以近似1918年发生的更强的病毒为基础进行估算的话，这一数 字可能会更高四是流感大流行对经济和社会造成破坏，因为大流行 可能让社会中出现疾病高发率和工作人员高缺勤率的情况；在过去的 历次大流行中，流行高峰不是一过性的，都是两次甚至三次高峰。
当 缺勤率大到损及能源、运输和通讯等基本服务时，将会产生严重的社 会动荡上述这些均是大流行可能给人类带来的威胁1 . 3流感大流行的应对1.3.1世界卫生组织（WHO ）关于流感大流行的警戒级别为应对流感大流行威胁，WHO曾于1999年发布了流感大流行防 备指南，并在2005年进行了修订，2007年《国际卫生条例（2005）》 的实施为国际社会提供了一个解决国际关注的公共卫生问题的框架 对流感大流行划分为六个不同防御阶段，并对不同的阶段（大流行预 警阶段、大流行病毒的出现阶段、宣布大流行及其随后的国际传播阶 段）提出了不同的建议并确定了政府、工业界和世界卫生组织的职责1 . 3 . 2流感大流行应对目的与措施流感大流行应对目的是指为减轻大流行的危害，因此必须针对大 流行前、大流行期间及大流行后采取不同预防控制措施各项准备与 措施通过各级政府及相关行政部门、专业部门共同努力，来实现以下 目的：及时监测、预测预警流感的大流行；延迟或减缓流感大流行的 传播速度；在流感大流行期间最大限度地减少严重疾病和死亡；最大 程度地减少流感大流行对广东社会或经济秩序的破坏这些应对措施 主要包括监测、检测、现场调查控制、信息沟通、救治、药物贮备与 使用（抗流感病毒药物、中成药等）疫苗、健康促进、危机应对等。
2 .甲型H1N1流感2009年甲型H1N1流感大流行是一次由甲型流感病毒新亚型所 引发的全球性流行流感大流行2 . 1大流行的发现与甲型H1N1流感病毒2009年3月底，甲型H1N1流感（当时称为猪流感）首先在墨 西哥和美国加利福尼亚州、得克萨斯州出现，并引起传播4月25 日，世界卫生组织的紧急委员会在日内瓦召开会议，鉴于墨西哥疫情 向全球发出全球紧急预警，世卫总干事陈冯富珍宣布把这次疫情定位 为“国际关注的突发公共卫生事件”，其原因是对于该病毒导致的病例 中的临床症状、流行病学及病毒学报告缺乏认识；4月27日，世卫 再召开会议，把流感大流行警戒级别从第三级提升至第四级，预示新型流感病毒可以在人与人之间传播4月29日，世卫再次把流感大 流行警戒级别提升至第五级，强烈地提示即将发生流感大流行5月， 世界卫生组织将这种新型流感病毒命名为新甲型 H1N1流感病毒(Novel H1N1 Influenza),6月11日，正式将警戒级别提升至最高 的第六级，即宣布流感大流行已经发生甲型流感病毒是人类最常感染的流感病毒之一所谓“ H1N1”是病毒名称的缩写，其“H”指的是血球凝集素(Hemagglutinin X而“N”指的是神经氨酸(Neuraminidase)，两种都是病毒上的抗原名称。
血球凝集素共有1〜15型，神经氨酸共有1〜9型一些H1N1的种类可以在人类间传播，包括1918年的流感大爆发，另一些可在雀 鸟和猪只间传播，在人们已熟悉的季节性流感中就有H1N1弓I起本的类次大流行的甲型H1N1流感是按它的血凝素蛋白和神经氨酸 型来分分的，但它有与以往季节性H1N1流感病毒不同的基因构成， 是在之前从未被发现的一个全新的病毒，它的病毒基因是人类流感病 毒、猪流感及禽流感的基因组成全新的组合，为一新的甲型流感病亚 型病毒2 . 2甲型H1N1流感流行病学特征传染源：甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具 有传染性目前尚无动物传染人类的证据传播途径：主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播接触患者的呼吸道分泌物、体液 和被病毒污染的物品亦可能引起感染通过气溶胶经呼吸道传播有待 进一步确证易感人群：人群普遍易感下列人群出现流感样症状后，较易发 展为重症病例，1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸 系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统 疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能 抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）、19岁以 下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数240危险度高，体重指 数在30~39可能是高危因素）；4.年龄v 5岁的儿童（年龄v 2岁更 易发生严重并发症）；5.年龄265岁的老年人。
据新英格兰医学杂志（NEJM ）报道：4月15日至5月5日， 美国41个州确诊的642例甲型H1N1流感病例中，年龄从3个月到 81岁不等，60%的病例是18岁及以下人群，16%的病例是在学校暴 发甲型H1N1时被发现的381例资料详细可靠的病人中，18%的病 例最近去过墨西哥最常见的症状是发热（94% X咳嗽（92% ）和 咽痛（66% ）; 25%的病例出现腹泻或呕吐22例临床资料明确的住 院病例中，12例出现严重的流感症状,11例出现肺炎，8例进入ICU 治疗，4例出现呼吸衰竭，2例死亡据Science报道，目前的临床资料表明，该病的严重性似乎低于 1918年的流感但与1957年那次相当在LaGloria ,儿童的临床罹 患率约为成人的2倍（＜15岁：61% ,215 : 29% ）b 3种不同的流行 病学分析得出的基础传播指数R0的范围为1.4~1.6，而基因分析得出的中位数估计值是1.2这些估计值与截至4月份墨西哥本土已发生 的人传人的事实相一致甲型H1N1的传染性要比季节性流感强，而 以前流感大流行时获得的R0比新型甲型H1N1流感的R0要低2 . 3甲型H1N1流感疫情现状截至12月27日，全球有208个国家或地区共报告超过50万例 甲型H1N1流感病例，其中死亡人数超过11500人。
据专家分析， 实际病例数和死亡数远超过报告数病原学监测数据表明，甲型 H1N1流感病毒已成为南半球各个国家及许多北半球国家流感流行 的优势毒株2009年5月份以来南半球进入流感流行季节，流感样病例占就 诊病例的比例(ILI% )出现了峰值，6月上旬以来甲型H1N1流感成 为南半球各国家流感流行的优势毒株，进入10月份以后南半球流感 流行季节已经结束，流感活动处于低水平甲型H1N1流感所导致的 超额死亡率未超过季节性流感流行季节的水平10月以来，北半球已经进入秋冬季，美国、日本、欧洲各国、 中国等地ILI和甲型H1N1流感活动呈快速上升趋势流行高峰较往 年提前2个月左右，并持续快速上升，流行强度超过往年季节性流感 的秋冬季流行高峰，2009年12月开始下降2009年10月后，甲 型H1N1流感病毒已成为北半球各国家流感流行的优势毒株,季节性 A( H1N1 X A( H3N2 )和B型的流行同时存在2.4甲型H1N1流感诊断与治疗2.4.1临床表现 潜伏期一般为1 ~ 7天，多为1 ~ 3天通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、 全身酸痛、乏力部分病例出现呕吐和/或腹泻。
少数病例仅有轻微 的上呼吸道症状，无发热体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大并发症：肺炎等少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏 器功能不全或衰竭，可导致原有基础疾病病情加重，呈现相应的临床 表现病情严重者可以导致死亡出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热＞3天；2.剧烈咳 嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，（CK）、肌酸同工(CK-MB )等心肌水平迅速增高；8.原有基础疾病明显出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激加重出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休 克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况 2.4.2实验室检查1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低2.血生化检查:部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、 丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢。