1 1 1 . 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.11.1.1.1 医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准合卫生行政部门规定二级医院设置标准 主办科室：医务科主办科室：医务科 自评等级：自评等级： 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 【】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上 2人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按 1:1.601.702）每床至少配备0.88 名卫生技术人员每床至少配备 0.4 名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的 50% 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比0.4:1 4.重症监护室护士与患者之比大 2.53.1，手术室护士与手术台之比3:1。
5.至少有 3 名具有高级职称的医师 6.各专业科室至少有 1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录 1 2 2 名具有主治医师以上职称的医师 【B】符合“”，并 1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的 80% 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作 6 年以上 3.护士中具有大专及以上学历20% 4.平均住院日10天 5. 保持适宜的床位使用率93% 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录 【A】符合“”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称50% 2.护士中具有大专及以上学历者30% 1 3 3 1.11.1.2.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作可提供作可提供 2424 小时急诊诊疗服务（）小时急诊诊疗服务（） 主办科室：医务科主办科室：医务科 自评等级：自评等级： 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 【】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗 3.预防、保健、康复独立设置 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务 【B】符合“”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3% 2.且符合重症评估标准的患者30% 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务 【A】符合“”，并 1.重症医学科床位占医院总床位5% 2.且符合重症评估标准的患者40% 1 4 4 1.1.3.11.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准详见附件力符合省级卫生行政部门规定的标准详见附件 1 1） 主办科室：医务科主办科室：医务科 自评等级：自评等级： 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 【】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专 1 5 5 业科室（专业组）中至少 3 个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少 3 个3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组） 【B】符合“”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室1）内科：二级专业科室中至少 1 个2）外科：二级专业科室中至少 1 个 2.所有科室设置齐全，无科室缺失如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件 【A】符合“”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 2 个 1 6 6 1.1.4.11.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准详见附件院标准详见附件 2 2） 主办科室：医务科主办科室：医务科 自评等级：自评等级： 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 【】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 0.5%。
1 7 7 【B】符合“”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享 【A】符合“”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科 2.医技科室主任具有副高职称30% 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 二、科学规范的内部管理机制 1.2.1.11.2.1.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位放在第一位 主办科室：医务科主办科室：医务科 自评等级：自评等级： 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 1 8 8 【】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目2）完成边远地区医疗服务援助项目3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）4）其他项目 【B】符合“”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖 【A】符合“”，并 1.深化公立医院改革取得成效 2.社会调查满意度高 1.2.2.11.2.2.1 按照卫生行政部门规定，落实住按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培院医师规范化培训工作 主办科室：医务科主办科室：医务科 自评等级：自评等级： 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 1 9 9 【】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结 【B】符合“”，并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议 【A】符合“”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理 1 10 10 1.2.3.11.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 主办科室：医务科主办科室：医务科 自评等级：自评等级： 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 【】 1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案 【B】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进 【A】符合“”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理 1 11 11 1.2.4.11.2.4.1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数疗等候时间和住院天数 主办科室：医务科主办科室：医务科 自评等级：自评等级： 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 【】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施 【B】符合“”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施 2.缩短患者住院等候时间 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间 【A】符合“”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势 1 12 12 1.2.5.11.2.5.1 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用处方行为，确保基本药物的优先合理使用 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 【】 1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈 【B】符合“”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要 【A】符合“”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定 1 13 13 1.2.6.11.2.6.1 从严控制公立医院特需服务规模。
从严控制公立医院特需服务规模 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 【】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制 2.特需服务规模占全院服务规模5% 【B】符合“”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量3% 2.住院特需床位数量占开放床位数3% 【A】符合“”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为1% 2.住院特需床位数量占开放床位数1% 1 14 14 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 四、应急管理 1.4.1.11.4.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作公共卫生事件防控工作 条款条款 支撑材料支撑材料 编号编号 【】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作 5.有完备的应急响应机制 【B】符合“”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料 【A】符合“”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析 2.对存。