6 主要诊断选择案例 【主要诊断填报原则】 （一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上 应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源 最多、住院时间最长的疾病诊断 案例 1 【病历摘要】5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热 呕吐 5 天入院，既往有法洛氏四联症病史查体颈项 强直， 克氏征可疑阳性， 脑脊液检查为无菌性炎性改变， 考虑为病毒性脑膜炎经脱水降颅压、抗病毒治疗，2 周后症状缓解治愈出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断病毒性脑膜炎 其他诊断法洛氏四联症 7 【案例评析】本例具有病毒性脑膜炎典型的临床 表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院 的理由 8 【主要诊断填报原则】 （二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择 病因诊断作为主要诊断 案例 2 【病历摘要】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒 战 10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显 升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓 毒性休克诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克 后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断肺炎克雷伯菌败血症 其他诊断脓毒性休克 【案例评析】有明确的血培养结果，败血症诊断 明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表 现，故应以病因诊断为主要诊断。
9 【主要诊断填报原则】 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断 案例 3 【病历摘要】患者女性，22 岁，主因鼻堵三年， 以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中 隔矫正，术后病情好转出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断鼻中隔偏曲 其他诊断慢性鼻窦炎 【手术操作】 手术及操作名称 2015 年 3 月 11 日鼻内镜下鼻中隔矫正术 【案例评析】患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主 要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据主要手术与主要 诊断一致的原则，应选择鼻中隔偏曲为主要诊断 10 【主要诊断填报原则】 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选 择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊 断 案例 4 【病历摘要】患者女性，38 岁，主因发热伴皮疹 2 周收入院，既往有高血压病史 1 年，入院后完善免 疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对 症治疗后病情好转出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断系统性红斑狼疮可能性大 其他诊断原发高血压病 【案例评析】本患者病史、症状不能除外系统性 红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择 系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。
11 【主要诊断填报原则】 （五）因某种症状、体征或检查结果异常入院， 出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检 查结果作为主要诊断 案例 5 【病历摘要】患者女童，3 岁，因发作性抽搐 2 小时急诊入院，体温正常入院后给予对症治疗，症 状缓解，转入专科医院进一步治疗 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断抽搐原因待查 【案例评析】患者因抽搐入院，入院时间短，原 因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断 12 【主要诊断填报原则】 （六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度 的临床表现， 且本次住院以某种临床表现为诊治目的， 则选择该临床表现作为主要诊断 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断 案例 6 【病历摘要】患者女性，66 岁，因间断喘憋、下 肢水肿 10 余年加重 3 天，以心功能不全收入院既往 风湿性心脏病 30 年、冠状动脉粥样硬化性心脏病 10 余年入院后给予抗心衰治疗病情好转出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断慢性心力衰竭急性加重 【案例评析】患者既往风湿性心脏病、冠心病史 明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断 应为慢性心力衰竭急性加重 13 【主要诊断填报原则】 （七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治 疗时，则该并发症作为主要诊断。
案例 7 【病历摘要】 患者， 男性， 51岁， 因呕血1天住院， 既往肝硬化病史 10 年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情 缓解出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血 其他诊断肝硬化 门脉高压 【案例评析】 患者入院后主要治疗肝硬化的并发 症食管胃底静脉曲张破裂出血，则主要诊断应选择该 并发症 14 【主要诊断填报原则】 （八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并 发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾 病，按第一条选择主要诊断 案例 8.1.1 【病历摘要】患者女性，53 岁，因 B 超发现子宫 肌瘤 2 月入院入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术， 术后第 2 天出现腹胀不缓解，CT 检查提示有腹壁疝伴 小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术， 术后患者病情平稳出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断子宫平滑肌瘤 其他诊断切口疝伴小肠梗阻 15 【手术名称】 手术日期手术及操作名称 2015 年 3 月 2 日腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术 2015 年 3 月 6 日腹壁切口疝修补术 【案例评析】患者入院目的是择期手术治疗子宫 肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍 应选择原发疾病作为主要诊断。
案例 8.1.2 【病历摘要】老年男性，因间断腹痛 2 年入院 腹部 B 超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊 炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术术后 3 天 患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死， 转心内科行介入治疗，病情稳定出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断慢性胆囊炎合并胆囊结石 其他诊断急性前壁心肌梗死 16 【手术示例】 主要手术腹腔镜下胆囊切除术 其他手术冠状动脉支架置入术 【案例评析】该例因慢性胆囊炎合并多发结石， 行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并 症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断 作为主要诊断 案例 8.2 【病历摘要】患者男性，80 岁，因发热、咳嗽、 咳痰 4 天，加重伴喘憋 1 天以肺炎收入院既往多种 基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分 析提示 II 型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘等药物，以及 有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性 前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治 疗无效死亡 17 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎 其他诊断 II 型呼吸衰竭 急性前壁心肌梗死 【案例评析】患者高龄，此次因肺炎入院，给予 抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心 肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选 择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。
18 【主要诊断填报原则】 （九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊 的，选择肿瘤作为主要诊断 2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行 确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主 要诊断 3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的， 选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断 4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病 进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断 案例 9.1 【病历摘要】患者男性，76 岁，因确诊胃癌 4 月 入院入院前行 5 次化疗本次住院行胃癌根治术， 手术后患者病情好转出院 19 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断胃腺癌 其他诊断低蛋白血症 【案例评析】本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断 为肿瘤 案例 9.2 【病历摘要】患者男性，56 岁，因头痛、恶心、 呕吐 1 周入院既往肺癌术后 5 年，头部 CT 提示颅 内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术 治疗，手术后患者病情好转平稳出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断肺癌脑转移 其他诊断肺癌术后 【案例评析】本例对继发肿瘤进行手术治疗，主 要诊断为继发肿瘤 20 案例 9.3 【病历摘要】患者女性，60 岁，主因卵巢浆液性 乳头状囊腺癌 Ic 期 G2 第 3 次术后化疗后入院，本次 住院行第 4 次化疗。
【诊断示例 1】 出院诊断 主要诊断 卵巢浆液性乳头状囊腺癌 Ic 期 G2 术后第 4 次化疗 【诊断示例 2】 出院诊断 主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗 【诊断示例 3】 出院诊断 主要诊断恶性肿瘤术后化疗 【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化 疗，应选择肿瘤放 / 化疗作为主要诊断，其书写模式 可以参考诊断示例三种表达方式本次住院行放疗或 化疗不能只写“肿瘤”, 也不能写“放疗或化疗后”， 建议多程化疗的注明本周期化疗次数 21 案例 9.4 【病历摘要】患者女性，81 岁，主因结肠癌术后 半月，头晕、乏力 2 天入院住院后血常规提示中度 贫血，给予输血等对症治疗后好转出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断中度贫血 其他诊断结肠癌术后 【案例评析】本例患者因中度贫血入院治疗，给 予输血等纠正贫血，选择中度贫血作为主要诊断 22 【主要诊断填报原则】 （十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症 或合并症 没有并发症或合并症的， 主要诊断应由妊娠、 分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、 胎数 （G） 、 产次 （P） 、 胎方位、胎儿和分娩情况等 案例 10.1 【病历摘要】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞， 持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。
【诊断示例】 出院诊断 主要诊断持续性枕后位梗阻分娩 其他诊断孕 40 周 孕 1 产 1 单胎活产 【案例评析】 选择产时并发症为主要诊断 案例 10.2 【病历摘要】患者因重度子痫前期，入院行子宫 23 下段横切口剖宫产 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断重度子痫前期 其他诊断孕 41 周 孕 1 产 1 单胎活产 【案例评析】 选择产前并发症为主要诊断 24 【主要诊断填报原则】 （十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤 或主要治疗的损伤作为主要诊断 案例 11 【病历摘要】患者男性，57 岁，因车祸外伤 12 小时入院腹部 CT 怀疑肠破裂，X 线为右侧股骨干 骨折入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对 症治疗，术后好转出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断小肠破裂 其他诊断右侧股骨干骨折 【案例评析】 本例患者存在多部位损伤，以小肠 破裂最重并行手术治疗，主要诊断应选择小肠破裂 25 【主要诊断填报原则】 （十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的 诊断为主要诊断在同等程度灼伤时，以面积最大部 位的诊断为主要诊断 案例 12 【病历摘要】患者女性，20 岁，因煤气火焰烧伤 头颈部、 双上肢及背部， 伤后当地医院给予输液抗感染， 右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。
因双上肢 创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断双上肢三度烧伤 其他诊断体表 20-29% 的烧伤 头和颈部二度烧伤 背部二度烧伤 【案例评析】 患者双上肢烧伤最重， 并进行植皮术， 故主要诊断选择双上肢三度烧伤 26 【主要诊断填报原则】 （十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为 主要诊断，临床表现为其它诊断 案例 13 【病历摘要】患者男性，28 岁，入院诊断精神分 裂症，住院 1 天后出现中毒症状，经毒理学检验检出 体液汞含量超标经排查发现其使用治疗牛皮癣的民 间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断汞中毒 其他诊断精神分裂症 【案例评析】患者发现汞中毒给予治疗，本次住 院应选择汞中毒为主要诊断。