第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节神经反射检查第五节自主神经功能检查重点难点熟悉了解掌握脑神经的检查方法；肌力的六级分级法；神经反射检查方法运动功能的检查方法；感觉功能的检查方法自主神经功能检查方法脑神经检查第一节（一）嗅神经（二）视神经检查时采用病人熟悉的、无刺激性气味的物品，先后检查两侧鼻孔对气味的嗅觉嗅觉功能障碍如排除鼻黏膜病变，可见于同侧嗅神经损害诊断学（第9版）检查包括视力、视野检查和眼底检查等三）动眼神经、滑车神经、展神经检查发现眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失提示动眼神经麻痹如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经损害眼球向外转动障碍则为展神经受损诊断学（第9版）（四）三叉神经诊断学（第9版）是混合性神经，需下列检查1.面部感觉注意区分周围性与核性感觉障碍2.角膜反射直接和间接角膜反射均消失见于三叉神经病变；单纯直接反射消失见于面神经瘫痪3.运动功能三叉神经运动纤维受损使病侧咀嚼肌肌力减弱或萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧五）面神经1.运动功能面神经周围性损害使病侧不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。
中枢性损害时，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪2.味觉检查面神经损害者舌前2/3味觉丧失诊断学（第9版）（六）位听神经诊断学（第9版）包括前庭及耳蜗两种感觉神经1.听力检查测定耳蜗神经的功能2.前庭功能检查检查有无自发性眼球震颤通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失七）舌咽神经、迷走神经1.运动观察病人张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧；双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬2.咽反射有神经损害者则患侧反射迟钝或消失3.感觉舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害诊断学（第9版）（八）副神经（九）舌下神经支配胸锁乳突肌及斜方肌副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩诊断学（第9版）检查时嘱病人伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌运动功能检查第二节（一）肌容积肌容积（musclebulk）是指肌肉的体积观察和比较两侧对称部位肌容积，有无肌萎缩或假性肥大，可肉眼观察或用软尺测量肢体周径肌萎缩可见于下运动神经元损害、肌肉疾病、长期废用等情况肌肉假性肥大表现为外观肥大、触之坚硬、肌力减弱，可见于进行性肌营养不良病人，尤其以腓肠肌和三角肌表现明显诊断学（第9版）（二）肌力肌力的记录采用05级的六级分级法。
0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2级肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级能作抗阻力动作，但不完全5级正常肌力瘫痪可分为：单瘫：单一肢体瘫痪；偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪；交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害；截瘫：为双侧下肢瘫痪诊断学（第9版）（三）肌张力1.肌张力增高可表现为：痉挛状态；铅管样强直2.肌张力降低见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病变和肌源性病变等诊断学（第9版）（四）不自主运动诊断学（第9版）1.震颤类型有：静止性震颤；意向性震颤2.舞蹈样运动多见于儿童期脑风湿性病变3.手足徐动见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性五）共济运动1.指鼻试验小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调2.跟-膝-胫试验小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖3.其他快速轮替动作：共济失调者动作缓慢、不协调；闭目难立征：若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。
诊断学（第9版）（六）姿势与步态感觉功能检查第三节（一）浅感觉检查1.痛觉痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害2.触觉触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损3.温度觉温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害诊断学（第9版）（二）深感觉检查诊断学（第9版）1.运动觉运动觉障碍见于后索病损2.位置觉位置觉障碍见于后索病损3.震动觉障碍见于后索病损三）复合感觉检查1.皮肤定位觉该功能障碍见于皮质病变2.两点辨别觉当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变3.实体觉功能障碍见于皮质病变4.体表图形觉如有障碍，常为丘脑水平以上病变诊断学（第9版）神经反射检查第四节（一）浅反射1.角膜反射2.腹壁反射分为上、中、下腹壁反射双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎病人一侧上、中、下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损3.提睾反射双侧反射消失为腰髓12节病损一侧反射减弱或消失见于锥体束损害4.跖反射正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性）反射消失为骶髓12节病损5.肛门反射反射障碍为骶髓45节或肛尾神经病损诊断学（第9版）（二）深反射反射强度通常分为以下几级：0：反射消失+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射+：反射增强，可为正常或病理状况+：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况诊断学（第9版）（二）深反射1.肱二头肌反射反射中枢为颈髓56节。
诊断学（第9版）肱二头肌反射检查（二）深反射2.肱三头肌反射反射中枢为颈髓67节诊断学（第9版）肱三头肌反射检查（二）深反射3.桡骨膜反射反射中枢在颈髓56节诊断学（第9版）桡骨膜反射检查（二）深反射4.膝反射反射中枢在腰髓24节诊断学（第9版）膝反射检查（二）深反射5.跟腱反射反射中枢为骶髓12节诊断学（第9版）跟腱反射检查（二）深反射6.阵挛常见的有以下两种踝阵挛：反映腱反射极度亢进髌阵挛：意义同上诊断学（第9版）踝阵挛检查髌阵挛检查（三）病理反射病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射1.Babinski征取位与检查跖反射一样，用竹签沿病人足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为趾背伸，余趾呈扇形展开诊断学（第9版）Babinski征检查（三）病理反射2.Oppenheim征检查者弯曲示指及中指，沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征诊断学（第9版）Oppenheim征检查（三）病理反射3.Gordon征检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征诊断学（第9版）Gordon征检查（三）病理反射4.Hoffmann征通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进的表现，反射中枢为颈髓7节胸髓1节。
诊断学（第9版）Hoffmann征检查（四）脑膜刺激征脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征1.颈强直病人仰卧，检查者以一手托病人枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直2.Kernig征病人仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将病人小腿抬高伸膝正常人膝关节可伸达135以上如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性诊断学（第9版）Kernig征检查（四）脑膜刺激征3.Brudzinski征病人仰卧，下肢伸直，检查者一手托起病人枕部，另一手按于其胸前当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性诊断学（第9版）Brudzinski征检查自主神经功能检查第五节（一）眼心反射正常压眼后脉率可减少1012次分，超过12次/分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应如压迫后脉率非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进二）卧立位试验由卧位到立位脉率增加超过1012次/分为交感神经兴奋性增强由立位到卧位，脉率减慢超过1012次/分则为迷走神经兴奋性增强诊断学（第9版）（三）皮肤划痕试验用钝头竹签在皮肤上划痕后，先出现白色划痕，以后变红，属正常反应。
如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高如红色划痕迅速出现、持续时间较长，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹四）竖毛反射正常情况下，将冰块置于病人颈后或腋窝，数秒钟后可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围诊断学（第9版）（五）发汗试验常用碘淀粉法然后皮下注射毛果芸香碱，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色不变，可协助判断交感神经功能障碍的范围六）Valsalva动作病人深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作1015秒计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值，正常人大于或等于1.4，如小于1.4则提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入纤维或传出纤维损害诊断学（第9版）脑神经的检查对颅脑病变的定位极为重要检查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比，检查要在病人意识清晰状态下完成运动功能检查包括对随意和不随意运动状况的评价感觉功能检查时病人须意识清晰、闭目，检查时要注意左右侧和远近端部位的差别神经反射检查是临床上常用的检查，对疾病的判断有重要意义，注意两侧对比谢谢观看。