湖南省急性脑梗死静脉溶栓指导规范（一）溶栓的适应证及禁忌证1、发病 3 h 以内 rt-PA 溶栓适应证：（1）诊断为缺血性脑卒中，伴随有临床意义的神经功能缺损；（2）在开始治疗之前症状发生185 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压>110 mm Hg]；（8）活动性内出血；（9）有出血倾向，包括但不限于血小板计数1.7 或凝血酶原时间（PT）>15 s正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子 Xa 抑制剂，敏感的实验室指标升高（如活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、血小板计1/3 大脑半球）3、发病 3 h 以内 rt-PA 溶栓相对禁忌证：研究提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下 1 个或多个相对禁忌证当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉 rt-PA 的风险与获益1）神经系统症状轻微或快速自发缓解；（2）痫性发作后遗留神经功能缺损；（3）最近 14 d 内大手术或严重创伤；（4）最近 21 d 内胃肠道或尿道出血；（5）最近 3 个月内心肌梗死；（6）妊娠4、发病 3～4.5h rt-PA 溶栓适应证：（1）诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；（2）在开始治疗之前症状发生在 3～4.5 h；（3）年龄≥18 岁。
5、发病 3～4.5 h rt-PA 溶栓禁忌证：同发病 3 h 以内 rt-PA 溶栓禁忌证6、发病 3～4.5 h rt-PA 溶栓相对禁忌证：在上述各项溶栓禁忌症的基础上尚有如下相对禁忌：（1）年龄>80 岁；（2）严重脑卒中（NIHSS 评分>25 分）；（3）口服抗凝剂，无论 INR 数值如何；（4）同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史7、发病 6 小时内尿激酶溶栓的适应证：（1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；（2）症状出现<6 h；（3）年龄 18-80 岁；（4）意识清楚或嗜睡；（5）脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变；（6）患者或家属签署知情同意书8、发病 6 小时内尿激酶溶栓的禁忌证：同 rt-PA9、备注：（1）起病时间定义为目击症状发生的时间或者症状发生时无目击证人则为最后所知正常的时间2）近期未使用口服抗凝药或者肝素的患者，静脉 rt-PA治疗可开始于凝血试验结果获得前，但若 INR＞1.7，或者 PT异常增高超出实验室标准，治疗应该停止3）无血小板减少症病史的患者，静脉 rt-PA 治疗可开始于血小板计数结果获得前，但若血小板计数＜100×10 9/L，治疗应该停止。
4）事实上，没有相关禁忌病史的患者，为了缩短溶栓开始的时间，只需具有头部 CT、快速血糖、心电图的结果即可，无需等待其他血液化验结果，（5）在溶栓开始前应注意测量患者双上肢血压及双侧足背动脉搏动，排除动脉夹层可能，如果有癌栓或亚急性感染性心内膜炎菌栓所致卒中可能，则不应溶栓治疗6）从以上可以看出，在 3 h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损，不论 NIHSS评分上下限，只要年龄≥18 岁，均可进行静脉溶栓治疗但对 3～ 4.5 h时间窗的患者，控制标准要严格10、特殊情况下的溶栓选择（1）神经系统体征轻微、孤立或迅速改善的患者轻微和孤立的症状是指那些没有表现为可能致残的症状尽管多数表现为可能致残症状患者的 NIHSS评分≥4 分，但某些患者尽管其 NIHSS评分只有 2 分，但若表现为步态障碍、孤立的失语或孤立的偏盲却仍有致残的可能数个研究报道在到达医院时卒中症状轻微或迅速改善而未接受静脉 rt-PA 的患者中，约 1/3的最终结局差因此尽管症状轻微或临床改善，这些患者仍可能存在随后恶化的高风险鉴于此，轻度神经功能缺损、卒中症状快速改善的患者可以考虑使用静脉溶栓，但要对增加的风险和预期的获益进行权衡。
2）正在服用新型的抗凝剂的患者新型的抗凝剂在治疗和预防血栓形成疾病方面正在得到更多的使用，缺血性卒中患者评估并考虑治疗方案时，需确定这些药物的抗凝作用并预测再灌注治疗后可能增加的出血风险对已知使用了直接凝血酶抑制剂如达比加群和直接 Xa因子抑制剂如利伐沙班的患者，若病史或现有的试验结果表明当前不存在因该药物而导致的实质性抗凝血作用（APTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或精确的直接 Xa因子活性测定等敏感的实验室检查结果正常，或者患者口服这些药物不超过 2 d），可以谨慎地开展溶栓治疗若病史或现有的试验结果表明存在中等度的抗凝效果，溶栓治疗的风险大，通常不应实施溶栓治疗3）发病时接受抗凝或抗血小板治疗因抗凝本身增加出血风险, 溶栓随机对照研究均将发病时使用口服抗凝剂、发病前 48h内使用肝素且部分凝血活酶时间延长作为明确的排除标准, 而使用抗血小板药物并不是排除标准对于发病时口服抗凝剂, 但 INR
5）合并房颤: 房颤是最常见的心源性卒中病因, 容易导致严重卒中, 自发出血转换风险较高但各大溶栓研究均未将房颤作为排除标准,也未发现房颤或心源性卒中是 rt-PA静脉溶栓后颅内出血转化的独立危险因素6）多模式影像学指导下的溶栓对发病 6-9h甚至更长时间之后应用多模式 CT或多模式核磁共振指导下的rt-PA静脉溶栓研究尚未获得一致性的结果二）溶栓的实施与管理1、rt-PA 的剂量及用法rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为 90mg）静脉滴注，其中 10％在最初 l min 内静脉推注，其余剂量持续 l h 静脉滴注，用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者2、尿激酶的剂量及用法部分不具备 rt-PA 溶栓条件的医院，发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者,可考虑静脉给予尿激酶溶栓治疗, 应根据适应证严格选择患者使用方法:尿激酶 100 万-150 万 IU, 溶于生理盐水 100-200ml, 持续静脉滴注 30min, 用药期间应严密监护患者同 rt-PA3、静脉溶栓的监护及处理（1）尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护治疗；（2）血压控制：溶栓前应将血压控制在 180/100mmHg 以下；（3）定期进行神经功能评估，第 1 h 内每 15min 1 次，以后 1 次/h，直至 24h；（4）如出现严重头痛、血压增高、恶心或呕吐，疑颅内出血者，应立即停用溶栓药物并行头颅 CT 检查；（5）给予抗凝药物、抗血小板药物前应复查头颅 CT；（6）血糖超过 10 mmol／L 时可给予胰岛素治疗。
应加强血糖监测，血糖值可控制在 7．7～10 mmol／L血糖低于 3．3 mmol ／L 时，应紧急纠正，达到正常血糖水平4、溶栓后护理注意事项（1）24 小时内绝对卧床；（2）24 小时内尽量避免动脉穿刺（如抽血气）和肌注；（3）需要导尿者应在溶栓前留置导尿；5、并发症的处理（1）过敏反应：典型的过敏反应表现为口舌血管神经性水肿（舌、唇或口咽部肿胀） 为轻度、一过性，并在缺血半球的对侧发生血管神经性水肿的风险与使用血管紧张素转换酶抑制剂、梗死累及内囊及额叶皮质相关经验性监测建议观察舌、唇或口咽部，治疗建议包括停止溶栓、静脉使用雷尼替丁、苯海拉明和甲强龙，必要时气管插管避免窒息，对于低血压或休克者应快速扩容或抗休克治疗2）出血性转化：静脉使用 rt-PA 治疗的主要危险是症状性颅内出血（sICH）如有出血，应即刻停止溶栓，可输注新鲜血浆、血小板或冷沉淀等对抗 rt-PA 的作用大量出血可考虑血肿穿刺或外科手术治疗对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后 10 d～数周开始抗栓治疗预防出血并发症最好的方法是对患者进行严格选择、给予积极的辅助治疗，尤其是密切监护及早期控制高血压三）溶栓后续治疗溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 h 后 CT 显示无出血时开始使用（100-300 mg/日），对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗，其他如降脂、护脑等治疗应遵照急性缺血性卒中处理指南执行。
总之，rt-PA 溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方法，获得理想疗效的关键是尽早启动溶栓，缩短入院至用药时间，严格掌握溶栓适应证及禁忌证，及时应对并发症。