秦皇岛华瑞煤焦化工有限公司“4·25”高处坠落事故调查报告 2022年4月25日11时10分，昌黎县辖区秦皇岛华瑞煤焦化工有限公司一期沥青高位槽发生高处坠落事故，事故造成1人死亡、2人受伤，直接经济损失150万元 依据《生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，昌黎县人民政府成立了由县安监局、公安局、监察局、总工会等部门组成的秦皇岛华瑞煤焦化工有限公司“4·25”沥青高位槽坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请昌黎县人民检察院派员参与，对事故绽开全面调查事故调查组通过现场勘察、影像资料分析、对有关人员进展调查取证、查阅相关资料等，认定了事故缘由和性质，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施现将有关状况报告如下： 一、事故发生单位概况 华瑞煤焦化工有限公司（以下简称华瑞公司），成立于2005年6月27日，注册资金4700万元，注册号码130322000001275，公司性质有限责任公司（自然人独资），法定代表人郭胜华。
发证时间为2005年6月27日，有效期限期2035年6月27日，组织机构代码为77618553-2，公司地址昌黎县安山镇万庄村南公司现有职工195人，设有安检处，处长2人，安全治理人员3人，经营范围：许可经营工程蒽、轻油、洗油、萘、煤焦沥青杂酚生产销售等，总经理强兆均，负责该公司全面工作，主要负责人、安全治理人员等相关资格证齐全有效安全生产许可证号(冀)WH安许证字[2022]030051，有效期限为2022年05月27日至2022年05月26日 二、事故发生经过及救援状况 （一）事故发生经过 4月25日8时，华瑞公司修理副部长罗广柱召开班前会议安排万占一、罗吉利、白保臣等7名机修人员对公司沥青高位槽烟气回收管道进展修理会后，7名修理人员先对与烟气回收管道连接的法兰进展拆解，并对作业部位烟气管道用蒸汽进展了吹扫11时左右吊车就位后对沥青成型机烟气回收管道完成吊装预备工作，此时修理人员万占一、罗吉利（上述两人为焊工，有特种作业证）、白保臣（机修工）蹬上沥青高位槽（距地面8米）顶部，对沥青成型机烟气回收管道与主工艺管道连接部位进展气割拆离，万占一动火切割，罗吉利用蒸汽管道吹扫切割口防止管道壁燃烧，白保臣在帮助吊车挂好吊钩后在一边观看，11时10分作业点下方的3号高位槽内突然爆燃，将3号槽罐顶铁板扯裂并延烟气回收管道引燃150米外闪蒸油罐。
白保臣被抛起距罐顶3米后落回地面沥青冷却池边，万占一和罗吉利被罐顶的护栏挡住，先后顺沥青成型机烟气回收管道逃离现场 （二）事故救援状况 事故发生后，华瑞公司安监部副部长闫爱武经请示公司领导准时宣布启动事故处置应急救援预案，并马上带着公司内部消防队员赶到引燃的闪蒸油罐将火扑灭，掌握事故的进一步扩散，并将3号沥青高位槽的火扑灭修理副部长罗广柱带着作业人员李中坤、王佳宇等人将伤员及气割设备抬至安全地带并联系公司车辆、在搀扶伤员过程中，王佳宇被高位槽燃烧烟雾呛伤了喉咙，罗广柱拨打了120急救中心求援，而后华瑞公司用面包车将伤员送往县人民医院途中与120急救车相遇后，将伤员转至急救车上后送往医院救治，白保臣经抢救无效于4月25日13时死亡；罗吉利重伤已转至解放军301医院救治，目前正在进展康复治疗；王佳宇经医院进展简洁处理后回家疗养 （三）事故上报状况 事故发生后，华瑞公司于4月25日12时向县安全生产监视治理局上报了事故状况昌黎县安全生产监视治理局接到事故报告后，准时向秦皇岛市安全生产监视治理局和昌黎县人民政府进展了报告 三、事故发生缘由和性质 （一）直接缘由。
沥青烟气管道盲板加装位置不恰当，导致动火作业点相关的3号高位槽未与焦油工段切断当对烟气管道进展气割作业时，有火花飞溅到有爆炸性混合气体的3号高位槽内，引发爆燃 （二）间接缘由 1、动火作业人员未严格落实《化学品生产单位高处作业安全标准》、《化学品生产单位动火作业安全标准》，未办理与此次作业相关作业证 2、企业安全培训训练工作落实不到位，职工安全意识淡薄，对作业现场存在的危急性熟悉缺乏，未严格遵守操作规程，存在习惯性违章违规行为 3、动火证审批把关不严格对《动火作业证》中规定的安全措施未落实到位，未对作业现场进展仔细检查核实 4、现场指挥人员、技术人员作业现场安全治理工作不到位，企业对修理作业现场的安全治理检查不到位，作业中存在的安全隐患没有准时发觉 （三）事故性质 事故调查组通过调查分析，认定本次事故为违规进展动火作业引发的一般生产安全责任事故 四、对事故责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议由企业内部处理的责任人员 1.罗吉利，男，汉族，华瑞公司机修工，作为特种作业人员，在动火作业前虽然手持蒸汽管负责吹扫，但在不具备动火条件的作业现场，未阻挡万占一实施动火作业，对事故发生负直接责任。
建议华瑞公司依据企业有关规定赐予经济惩罚，并报昌黎县安全生产监视治理局备案 2.罗广柱，男，汉族，华瑞公司工程修理副部长，负责公司检修修理工作和对所属机修工人的训练培训工作作为作业现场指挥人员，私自改动动火作业点，且未实行有效的安全防护措施，对所属机修工人日常安全训练不到位，对事故的发生负主要责任建议华瑞公司依据企业有关规定赐予经济惩罚，并报昌黎县安全生产监视治理局备案 3.赵永强，男，汉族，华瑞公司安全员，负责本次动火作业的作业票开据作业现场安全隐患没有排查到位，安全措施没有仔细把关，对事故的发生负主要责任建议华瑞公司依据企业有关规定赐予经济惩罚，并报昌黎县安全生产监视治理局备案 4.范永德，男，汉族，华瑞公司总工，负责生产、技术、修理工作，未履行公司总工岗位职责，对事故的发生负重要责任建议华瑞公司依据企业有关规定赐予经济惩罚，撤销总工职务，并报昌黎县安全生产监视治理局备案 （二）建议赐予行政惩罚的责任人员 5.万占一，男，汉族，华瑞公司电焊工，动火作业中未严格执行动火作业操作规程，无视作业现场危害因素引发本次事故，对事故的发生负有直接责任依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定建议由发证机关撤消其万占一特种作业操作证。
6.强兆均，华瑞公司总经理，负责公司全面工作，对事故的发生负重要责任依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由昌黎县安全生产监视治理局对其处以上年度收入30%的罚款，即人民币1.8万元 （三）建议对事故责任单位的行政惩罚 7. 华瑞公司企业安全生产治理制度不落实，特种作业人员安全意识淡薄现场作业安全治理不到位，隐患排查治理工作落实不到位，未准时消退事故隐患，对事故的发生负有责任依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1款之规定，建议由昌黎县安全生产监视治理局对其处以罚款人民币15万元的行政惩罚 五、事故防范和整改措施 1、企业应仔细吸取本次事故教训，严格执行《化学品生产单位动火作业安全标准》严格一点一证制度，动火过程中作业点改动必需准时补开作业证，严禁私自增加和改动作业点 2、严格落实企业安全培训训练工作，由其是班组的日常安全训练培训，对作业现场的危急因素辨识和作业中的遵章守纪训练在进展危急作业前，单位主管安全技术的领导应组织全部参与危急作业的人员，进展作业风险分析和评估 3、根据《化学品生产单位动火作业安全标准》的要求，单位主管安全部门在开据动火证前应对作业现场所实行的技术措施、安全防范措施、个人防护用品的佩戴及应急救援措施进展严格把关。
4、严格在作业过程中，企业现场指挥人员、技术人员现场监视工作，随时观测动态作业现场的安全因素变化，随时实行有效的安全防范措施 。