工程量签证单编号： 日期：工程名称 建设单位签证项目 监理单位签证部位 施工单位1#根据现场实测情况， 1#2#之间道路封堵甲方要求在 1#北侧修道路，道路长 85M宽 5M，填粒料 70 ㎝厚①平整原有道路台班签②运输粒料 2#路面粒料，（小翻斗倒车）③山劈石修三次共 35 甲方进一车 500 元/ 车 35 车*500=17500 元钩证机台班 5 台班 *2000=10000 元④修道路 4 个台班粒料 3 尺*500 元=1500 元内⑤抽水 24 小时 *15=360 元容建设单位 监理单位 施工单位签证意负责人（签章） ： 负责人（签章） ： 负责人（签章） ：见年 月 日 年 月 日 年 月 日。