宫颈癌规范化诊治及流程一、范畴 本原则规定了子宫颈癌的诊断根据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案 本指南合用于具有相应资质的市、县级常用肿瘤规范化诊断试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗二、术语和定义子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范畴和病变限度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的持续病理过程该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－的时间三、缩略语CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变CTV：（clinical target volume）临床靶区FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术PTV：（planning target volume）筹划靶区SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原四、诊治流程中晚期患者初期患者拟诊宫颈癌妇科门诊细胞学、或组织病理学、必要时阴道镜检查妇科查体影像学检查肿瘤标志物检测拟定诊断，明确分期排除诊断继续随访手术或以手术为主的综合治疗同步放化疗随访图1 子宫颈癌诊断与治疗流程五、诊断根据（一）高危因素。
人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多种性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是有关高危因素二）症状最常用的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多三）体征妇科检查是临床分期的最重要手段1．视诊应在充足照明条件下进行，涉及直接观测外阴和通过阴道窥器观测阴道及宫颈除一般观测外应注意癌浸润范畴，宫颈肿瘤的位置、范畴、形状、体积及与周边组织的关系2．触诊肿瘤的质地、浸润范畴及其与周边的关系等，必须通过触诊来拟定有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更精确三合诊检查可理解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠自身及周边状况等四）辅助检查1．宫颈/阴道细胞学涂片检查 它是目前发现子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和初期子宫颈癌重要手段，特别是对临床体征不明显的初期病变的诊断（宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告）宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告系统报告格式：a.阐明标本量对诊断评价的意义b.诊断总的范畴c.描述性诊断标本量对诊断评价的意义：评价满意评价满意但是受限于---（具体因素）评价不满意（具体因素）诊断总的范畴（最适的）：正常范畴内良性细胞学变化：见描述性诊断上皮细胞异常：见描述性诊断描述性诊断：良性细胞学变化 感染 -滴虫阴道炎 -真菌形态符合念球菌属-以球形菌为主的阴道菌群失调-微生物形态符合放线菌属-细胞学变化符合单纯疱疹病毒感染-其他反映性变化：与下列因素有关的反映性细胞学变化：-炎症（涉及典型修复细胞）-炎症性萎缩（萎缩性阴道炎）-放疗-宫内节育器(IUD)的影响-其他上皮细胞异常：鳞状上皮细胞：·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞*·鳞状上皮内低度病变涉及： - HPV+ * -轻度非典型增生/CIN1 ·鳞状上皮内高度病变涉及： -中、重度非典型增生 -原位癌CIS/CIN2和CIN3·鳞状细胞癌腺上皮细胞：·绝经后妇女子宫内膜细胞，细胞学良性·未明确诊断意义的不典型腺细胞*·子宫颈管腺癌·子宫内膜腺癌·子宫外腺癌·腺癌，非特异性·激素水平评估（只用于阴道涂片）·与年龄和病史相符的激素水平模式·与年龄和病史不相符的激素水平模式;特异性（NOS）·不能评价的激素水平;特异性CIN：宫颈上皮内病变；CIS：原位癌*不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证明是反映性还是癌前病变或癌。
HPV感染的细胞学变化涉及在低度鳞状上皮病变内2．组织学检查 CIN和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证明如病变部位肉眼观测不明显，可用碘实验、涂抹3%或5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位对于多次咬取活检仍不能确诊，需进一步采用较深部组织时可用切取法当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能拟定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除3．腔镜检查 （1）阴道镜：对子宫颈癌前病变、初期子宫颈癌的发现、拟定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率在不具有阴道镜的医疗单位，也可以应用宫颈的肉眼观测，即宫颈涂抹3%或5%醋酸后或碘溶液后的肉眼观测，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查2）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查没有条件的单位转上级医院诊治4．影像学检查由于解剖部位表浅，绝大多数子宫颈癌，经妇科检查及细胞病理学检查即可确诊，影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值重要是对肿瘤转移、侵犯范畴和限度的理解（涉及评价肿瘤局部侵犯的范畴，淋巴结转移及远处器官转移等），以指引临床决策并观测疗效用于子宫颈癌的影像检查措施涉及：（1）腹盆腔超声：涉及经腹部及经阴道（或直肠）超声两种措施。
重要用于宫颈局部病变的观测，同步可以观测盆腔及腹膜后区淋巴结转移状况，以及腹盆腔其他脏器的转移状况设备的优劣及操作者的经验影响诊断的对的率2）腹盆腔CT：平扫CT观测宫颈局部病变效果不好，特别是较早分期的病变；增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50%的病变呈等密度，不能清晰显示CT检查可以客观评价宫颈病变与周边构造（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结与否有转移，同步观测腹盆腔其他器官与否有转移3）盆腔MRI：软组织辨别率高，是显示宫颈病变最佳的影像学措施，可以明确地辨别病变与周边的构造，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系，根据MRI体现进行术前分期的精确率较高同步也可以观测双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移状况4）胸片及胸部CT：重要目的是为了排除肺转移，胸片应涉及正、侧位，必要时进行胸部CT检查5）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者5．肿瘤标志物检查肿瘤标志物异常升高，重要协助诊断，且对治疗的疗效评价、病情监测和随访具有重要作用而在于治疗后的随访监测SCC：宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清学水平超过1.5ng/ml被视为异常因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常用，因此SCC是子宫颈癌中最常检测的标志物。
六、子宫颈癌及癌前病变的分类和分期（一）子宫颈癌的组织学分类WHO子宫颈癌组织学分类（）上皮性肿瘤鳞状上皮肿瘤及其癌前病变 鳞状细胞癌，非特殊类型 8070/3角化型 8071/3非角化型 8072/3基底细胞样 8083/3疣状 8051/3湿疣状 8051/3乳头状 8052/3淋巴上皮瘤样 8082/3鳞状上皮移行细胞癌 8120/3 初期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌 8076/3鳞状上皮内肿瘤宫颈鳞状上皮内肿瘤(CIN)3级 8077/2原位鳞状细胞癌 8070/2良性鳞状上皮病变锋利湿疣鳞状上皮乳头状瘤 8052/0纤维上皮性息肉腺上皮肿瘤及其癌前病变腺癌 8140/3 粘液腺癌 8480/3 宫颈型 8482/3 肠型 8144/3 印戒细胞型 8490/3 微小偏离型 8480/3 绒毛腺型 8262/3子宫内膜样腺癌 8380/3透明细胞腺癌 8310/3浆液性腺癌 8441/3中肾管型腺癌 9110/3初期浸润性腺癌 8140/3原位腺癌 8140/2腺体不典型增生良性腺上皮病变 苗勒氏管源性乳头状瘤宫颈管内膜息肉其她上皮性肿瘤 腺鳞癌 8560/3毛玻璃细胞亚型 8015/3 腺样囊性癌 8200/3腺样基底细胞癌 8098/3 神经内分泌肿瘤类癌 8240/3非典型类癌 8249/3小细胞癌 8041/3大细胞神经内分泌癌 8013/3 未分化癌 8020/3间叶性肿瘤和肿瘤样病变 平滑肌肉瘤 8890/3 子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性 。