起重伤害事故的事故树分析第一章概述1.1绪论起重机械是用来起重、搬运或在某个距离内运送物品的专门机械， 它是企业 实现机械化、自动化，提高劳动生产率，减轻劳动强度和改善劳动条件不可缺少 的设备，是生产过程中联系的纽带，是生产的重要组成部分，各种原辅材料以及 半成品、成品、机械设备、物品搬移等都离不开起重设备目前各类起重设备， 如桥式起重机、悬臂吊、龙门吊、电动葫芦等，由于其数量多、种类多、分布广、 作业频繁，涉及的从业人员多，而且作业环境条件复杂，如空中吊运的物品有的 属于易燃易爆危险物品，有的是高温的熔融铁水、钢水、 500C以上的钢坯等，稍有疏忽极易发生重大人身伤害事故 因而，在为生产服务的同时，也对人身安 全构成了极大威胁1.2事故类型起重伤害事故是指起重机械在作业过程中由于机具、 吊物等所引起的人身伤亡或设备损坏事故据统计，在冶金、机电、铁路、港口、建筑等生产部门，起 重机所引发的事故占有很大比例， 高达25%左右，其中死亡事故占15%左右，主 要有坠落事故、挤压碰撞事故、触电事故和机体毁坏⑴坠落事故指在作业中，人、吊具、吊载的重物从空中坠落所造成的人 身伤亡或设备损坏事故吊物坠落造成的伤亡事故占起重伤害事故的比例最高， 其中因吊索存在缺陷（如钢丝绳拉断、平衡梁失稳弯曲、滑轮破裂导致钢丝绳脱 槽等）造成的坠落最为严重；还有因捆扎方式不妥（如吊物重心不稳、绳扣结法错误 等）造成的坠落。
2） 挤压碰撞事故常发生的挤压碰撞事故主要有以下四种：吊物（具）在起重机 械运行过程中摇摆挤压碰撞人；吊其摆放不稳发生倾倒碰砸人；在指挥或检修移动 式起重机作业中被挤压碰撞；在巡检或维修桥式起重机作业中挤压碰掩3） 触电事故绝大多数发生在使用移动式起重机作业场所尤其在建筑工地 或码头上，起重臂或吊物意外触碰高压架空线路的机会较多， 容易发生触电事故4） 机体毁坏山于操作不当（如超载、臂变幅或旋转过快等）、支腿未找平或 地基沉陷等原因使倾翻力增大.导致起重机倾翻1.3起重作业中的危险因素1、 起重机在运行中对人体造成的挤压或撞击2、 起重机吊钩超载停裂，吊运时钢丝绳从吊钩中滑出3、吊运中重物坠落造成物体打击，重物从空中落到地面又反弹伤人4、 钢丝绳或麻绳断裂造成重物下降；使用应报废的钢丝绳，使用的吊具吊 运超过额定起重量的重物造成重物下落5、 汽车起重机作业场地不平整、支撑不稳固，配重不平衡，重物超 过额定起重量而造成的事故6风力过大、违章作业造成起重机倾覆7、 机械传动部位未加防护，造成机械伤害；违章在卷扬机钢丝绳上面通过， 运动中的钢丝绳将人挤伤或绊倒8、 载货升降机违章载人9、 人站在起重臂下等危险区域。
10、 电气装置漏电、保护装置失效、裸导线未加屏蔽等造成触电11、 人站立或坐在吊钩上12、 吊运时无人指挥，作业区内有人逗留，运行中的起重机吊具及重物摆动 伤人13、 起重工及其他操作者未戴安全帽及个人防护用品14、 司机室玻璃未擦净，造成视野不清15、 司机与指挥信号联络不畅，或误解吊运信号16、 吊挂方式不正确，造成重物从吊钩中脱出，不正确的吊挂方式易发生事 故17、 使用的钢丝绳超过安全系数18、 钢丝绳从滑轮中跳出轮轮槽19、 制动器出现裂纹，磨擦垫片磨损过多20、 起重机车轮从轨道上脱落21、 吊运过程中突然停电22、 吊具或钢丝绳与收电滑线意外接触1.4起重伤害事故后果起重伤害事故可能造成人体多部位擦伤、骨折、触电、割伤、刺伤、压伤、 冲击伤等伤害，轻则受伤，重则死亡第二章事故原因分析事故发生的原因不外乎以下几个方面：人的不安全行为、物的不安全状态、 环境不良和管理上的缺陷人的原因主要表现在：⑴技术不熟练起重机械是特种设备，其操作有严格的安全技术要求，如果 对设备性能不清楚，技术不熟，极易发生事故主要存在以下问题：未经专业培 训就上岗操作；非专职人员顶替他人操作；职工经验和分析判断能力差，捆绑物 品对物体重心掌握不够，物重量估计不准，超载起吊；职工对意外事件发生应急 反应差等。
⑵未严格执行安全联系确认制从统计的事故来分析，80%以上事故均是该 原因造成的有的职工在工作中未严格执行，相互之间信息不对称，配合不当， 导致误动作伤人事故的频繁发生⑶未严格执行停送电操作牌制度检修作业，特别是一些设备发生故障处理 时，图省事、图方便，没有严格执行停、送电操作牌制度，盲目上场作业，在设 备运行中作业，或设备突然起动而产生伤害⑷其他原因如违章作业（不能按要求劳保穿戴，正确使用安全劳保用品 习惯性作业、联保互保制度不落实，作业期间无统一指挥，无人监护，冒险蛮干 等均易造成事故的发生物的原因主要表现在：⑴设备本体存在隐患，安全装置、保险设施不全或失效；⑵设备出现故障或事故，对人身造成伤害，尤其是在处理这些问题是，易发 生事故起重机械操作系统失灵或安全装置失效， 如制动装置失灵而造成重物的 冲击和夹挤；起重吊具失效，如吊钩、抓斗、钢丝绳等物损坏而造成重物坠落环境不良主要表现在：天车运行区域采光设计不合理，人工照明照度不足， 长期作业，容易使操作者眼睛疲劳，视力下降，产生误操作，可能成为发生意外 伤亡事故的诱因；自然通风效果差，尤其是夏天，天气炎热，特别是运行在高温 高湿环境区域的天车，操作工极易出现中暑现象；另外还有噪声的影响、粉尘、 有毒有害气体的影响等都可能成为事故发生的潜在隐患。
管理上的缺陷主要表现为：生产管理和劳动组织不合理，安全教育、培训不 到位，特种作业人员无证上岗，规章制度不健全，新上设施未做到“三同时”管 理等第三章事故树编制首先确定顶上事件为起重伤害事故，然后从结果到原因进行演绎分析造成起重伤害事故的直接原因是 “吊物失控（M1）”“吊物附近有人（M2）”“人 躲闪不及（X14）”当这三个事件同时发生时，就会发生事故，所以用与门连接造成吊物失控的直接原因有“吊物坠落（M3）”“吊物摆动（M4）”“破碎物飞 出（M5）”“控制失灵（M6）”，任何一个原因的发生都会造成吊物失控，所以用 或门连接这四个原因而造成吊物附近有人的直接原因有“人在吊物附近作业（X12）” “其他人员从附近走过（X13）”，同样用或门连接在造成吊物失控的四个原因中，吊物坠落的原因有“吊物困扎不牢（ X1）” “吊物码放过高（X2）” “吊物撞击其他物体（X3）” “吊物放置不平衡（X4）”，用或门 连接吊物摆动的原因有“歪拉斜吊（X5）”“操作技术不熟（X6）”，用或门连接 破碎物飞出的原因有“吊、索具超限使用（X7）” “吊物进行拉断作业（X8）” “吊 物进行撞击作业（X9）”，用或门连接。
控制失灵的原因有“控制器失灵（X10）” “制动器失灵（X11）”，用或门连接吊切失拴需物圈黑 F.<垸制尖臭 V6点碎切汕MSa lT尽物茎S3 M4事件编号事件名称事件编号事件名称事件概率事件编号事件名称事件概率T起重伤害事故Xi吊物困扎不牢X8吊车进行拉断作业Mi吊物失控X2吊物码放过高X9吊车进行撞击作业M2吊物附近有人X3吊物撞击其他物体X10控制器失灵M3吊物坠落X4吊物放置不平衡X11制动器失灵M4吊物摆动X歪拉斜吊X12人在吊物附近作业M5破碎物飞出X操作技术不熟X13其他人员从附近走过M6控制失灵X7吊、索具超限使用Xi4人躲闪不及第四章事故树分析（具体计算结果可用Freefta软件计算）4.1最小割集、最小径集计算4.2结构重要度4.3概率重要度4.4临界重要度第五章安全对策措施。