甲状腺未分化癌,左中 强子,概 念,甲状腺未分化癌（undifferentiated thyroid carcinoma UTC）又称甲状腺间变性癌 是指大部分或全部由未分化癌细胞构成的高度恶性肿瘤 它来源于甲状腺滤泡上皮，在组织形态、免疫组化及超微结构上一定程度显示上皮性分化，却没有明显的甲状腺滤泡上皮的形态学及免疫表型特征近 义 词,肉瘤样癌； 多形性癌； 去分化癌； 梭形细胞和巨细胞癌； 化生性癌流 行 病 学,甲状腺癌的罕见类型； 好发于老年人；平均71岁，40岁以下少见女性多见4倍--1.5倍于男性； 大部分地区约占甲状腺癌的1%～ 2%； 缺碘及欧洲部分地区发病率可达8%； 高发病率可能与经济欠发达有关；推测可能由于对UTC的前身病变--分化型癌的诊治不及时有关近年来UTC的发病率逐渐降低 可能的因素有： 一、加碘盐的使用减少了地方性甲状腺肿的发生； 二、对分化型甲状腺癌的早期诊断与治疗，使分化型癌进展为UTC的机会降低； 三、免疫组化、超微结构观察及分子生物学等方法的应用，使我们对低分化癌、髓样癌及淋巴瘤有了更准确的认识，并从未分化癌中分离出来。
病 因 学,一、前期病变 1、一般认为多数UTC是由分化型滤泡上皮性癌间变而来的大多数UTC有先前的分化型癌存在或者共存乳头状癌是最常见共存的分化型癌 部分UTC找不到分化型癌的存在一、前期病变 2、长期的甲状腺肿病史是UTC的另一个明确的高危因素 25%～50%的UTC患者具有甲状腺肿的病史许多患者甲状腺肿病史长达20～60年 机制尚不清楚：长期的甲状腺肿可能通过增加了分化型甲状腺癌的发病率而间接地促使UTC的发生；也可能是通过增强细胞的增殖率或通过其它未知机制导致了UTC的发生二、碘缺乏 可能是通过提高甲状腺肿或分化型癌的发病率间接提高UTC的发病率三、射线暴露 约10%的UTC患者有射线暴露史临 床 表 现,以颈部甲状腺区迅速增长的肿块为主要临床表现 最常见的症状依次为声音嘶哑、吞咽困难、声带麻痹、颈部疼痛、呼吸困难 平均直径约6cm质地硬，活动度差可表现为单个结节或多结节 25%累及双侧甲状腺 可早期出现周围组织浸润、淋巴结及远处转移超过40%出现淋巴结或/和远处转移一般甲状腺功能正常，部分可因为肿瘤破坏甲状腺组织，出现一过性甲亢表现，临床甲减少见 老年患者临床上出现迅速生长的甲状腺肿物，是UTC的重要线索。
放射性碘扫描原发灶与转移灶均为冷结节，但在其中的分化区偶可出现摄碘现象，形成局部的热区 大 体 检 查,肿物体积较大，多数大于5cm；成分复杂形成多种外观；质地硬、脆、鱼肉状、多彩状等，常伴出血坏死；多数浸润至甲状腺周围组织；,罕见情况大体可出现异质性成分，如骨、软骨； 罕见特殊类型，如少细胞的梭形细胞癌可呈现Riedel甲状腺炎样外观；取材需注意：病变中境界清楚的硬化结节区或颗粒状黄褐色的区域可能含有分化型癌成份，要注意取材制片观察 镜 下 特 征,UTC的基本组织学特征就是病变由未分化的肿瘤细胞构成，组织学改变复杂多样 常见的共同组织学特点： 1、显著的结构及细胞异型性 ； 2、明显浸润性生长 ； 3、广泛肿瘤性坏死 4、核分裂象多见,一、显著的结构及细胞异型性,可呈肉瘤样结构，弥漫、束状、席纹状等结构； 可呈巢片状、团块状等癌结构； 可呈吻合的裂隙状血管肉瘤样结构；等等---瘤细胞大小不等，核轮廓不规则，染色质块状或粗颗粒状，胞质多丰富，嗜酸性细胞可呈上皮样、梭形、瘤巨细胞，可以一种细胞成分为主，或多种细胞混杂，可伴有多核瘤巨细胞二、明显浸润性生长,UTC几乎总可以见到明显的浸润，包括正常甲状腺滤泡间浸润和甲状腺周围组织的浸润。
具有特征性的改变是肿瘤细胞浸润或占据中等动静脉的管壁三、广泛的肿瘤性坏死,UTC常见明显的肿瘤性坏死，呈地图状轮廓不规则，坏死周围肿瘤细胞可呈栅栏状排列四、核分裂多见,一般核分裂丰富，易见病理性核分裂,肿瘤间质的变化,组织学类型,UTC组织形态学主要有两类：一、呈现上皮细胞特征，但不具有明显具体类型分化特征的鳞状型；二、肉瘤样特征，即梭形细胞/巨细胞型；,鳞状型,多数伴有鳞样结构的癌应该属UTC的鳞状型，约占UTC的20%以下 类似肺或上呼吸消化道的非角化型鳞状细胞癌生长方式为特征性的鳞状细胞样细胞巢，团块状密集分布或由增生的结缔组织间质分隔呈巢状 真正的鳞状细胞癌在甲状腺十分罕见，多数是伴有UTC成分存在的，无论从临床病史及预后来看，都与UTC十分相似，所以将其归入UTC中梭形细胞和巨细胞型,是最常见类型；以梭形细胞为主可类似各种肉瘤；以巨细胞为主形态学类似肺大细胞癌或多形性肉瘤；,少见类型,少细胞梭形细胞亚型这种亚型的特点是致密的浸润性纤维性间质，只有散在的梭形肿瘤细胞分布其间并常伴慢性炎细胞浸润 横纹肌样亚型此亚型的特征是含有致密球状透明包涵体的细胞增生，该包涵体的存在使得核移位。
记住几句话,甲状腺UTC形态及成分复杂； 大多数甲状腺肉瘤样肿瘤从组织发生上讲是UTC； 坏死边缘肿瘤细胞呈栅状排列；肿瘤细胞浸润并取代静脉壁是具有诊断价值的特征；,6466老师5月24日,UTC免疫组化表达情况,CK（AE1/AE3） >80% 灶性弱阳性 EMA 30—50% 灶性弱阳性 CEA 50% 低分化癌少阳性 Ki-67 5—100%（50%）,鉴 别 诊 断,主要困难点： 罕见、形态复杂多样、缺乏显著特征、缺少特异性标记预后极差，提高认识并密切掌握临床资料提高诊断准确率一、甲状腺原发癌,1、低分化癌 属分化型癌，具有部分滤泡上皮分化，呈岛状、梁状、实性结构，肿瘤结构及细胞形态较单一 细胞异型性、多形性、坏死及核分裂均不如UTC明显 免疫组化Tg、TTF-1阳性；TP53阳性率40%～50%，较UTC低；CK弥漫较强的阳性支持低分化癌的诊断 在部分低分化癌病例可以出现UTC成分，此时应该注明UTC成分及所占比例，对预后有一定影响。
2、乳头状癌伴鳞状成分或筋膜炎样间质 14%-40%的乳头状癌出现鳞状成分，可出现角化和间桥，属化生性改变；罕见情况下可出现筋膜炎样间质这些对预后没有特殊意义这些伴随成分没有明显异型性，没有坏死及活跃的核分裂 罕见情况下乳头状癌伴有鳞癌，此时预后不良建议注明并说明比例或伴有UTC成分，需报告中注明，如以UTC为主，则直接诊断UTC3、甲状腺髓样癌 任何显示不寻常特征的甲状腺肿瘤均应考虑髓样癌的可能 部分髓样癌可呈梭形等多种细胞形态，甚至是明显细胞多形性及异型性但髓样癌多见于年轻人或成年人的早期；约25%以上患者具有多发性内分泌肿瘤MEN-2A型、2B型或家族性甲状腺髓样癌病史；肿瘤具有巢片状、梁状结构；部分可见间质淀粉样物；缺乏坏死及病理性核分裂像；临床进展较慢免疫组化降钙素及多种神经内分泌标记阳性；,4、伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤 SETTLE通常发生于儿童、青年人（4～59岁，平均19岁），男性多见，多数生长缓慢组织学形成分叶状和双相性结构，以梭形上皮样细胞混入腺样结构为特点，也可以一种成分为主形成单相结构； 梭形细胞核长，染色质细腻，核仁不明显；多数核分裂少；坏死不明显 CK弥漫强阳性表达，偶见梭形细胞向肌上皮分化。
5、显示胸腺样分化的癌 CASTLE需要与鳞状型UTC鉴别 CASTLE显示胸腺样分化，形态类似于胸腺上皮性肿瘤具有分叶状结构特点； 肿瘤细胞呈鳞样或合体状，核呈泡状，轻-中度异型；坏死不明显 免疫表型与胸腺癌一致CD5瘤细胞膜阳性二、甲状腺原发肉瘤,UTC可呈现各种肉瘤样形态； 甲状腺原发肉瘤罕见，报道资料完整的主要是血管肉瘤； 在肉瘤中除了滑膜肉瘤和腺样恶性外周神经鞘瘤少数几种肉瘤以外，均不见上皮分化，如果在肿瘤中见到上皮性结构特别是甲状腺分化性癌的存在，对UTC的确立有重要意义滑膜肉瘤； 腺样恶性外周神经鞘瘤 ； 恶性黑色素瘤； 恶性神经鞘瘤； 横纹肌肉瘤； 平滑肌肉瘤； 血管肉瘤； 恶性纤维组织细胞瘤； 等等,鉴别要素： 1、充分的临床资料； 2、充分的取材； 3、复杂多变的组织学形态； 4、免疫组化对确定肿瘤的分化有价值；在难以鉴别时记住甲状腺绝大多数肉瘤样肿瘤从来源上讲都属于未分化癌三、淋巴瘤,与弥漫性大细胞性淋巴瘤或间变性大细胞性淋巴瘤鉴别； 淋巴瘤常有淋巴细胞性甲状腺炎病史； 没有上皮样结构；多形性及坏死不如UTC明显；可残留MALT淋巴瘤区域 免疫组化LCA阳性，CK阴性。
四、慢性纤维性甲状腺炎,少细胞梭形细胞亚型UTC易与Riedel甲状腺炎混淆 Riedel甲状腺炎慢性病程，可合并其他部位的多灶性纤维化，如特发性腹膜纤维化、硬化性胆管炎、眼眶炎性假瘤等 ； 细胞没有异型性，没有肿瘤性坏死，核分裂少见五、手术后梭形细胞结节,约10%的FNA患者在穿刺后出现一系列穿刺后继发性改变，如出血、肉芽组织增生、坏死、梗死、炎细胞浸润、假包膜浸润、嗜酸细胞化生、鳞化以及梭形细胞反应等 术后的梭形细胞反应可以形成结节状肿物，多见于尿路手术后的相关部位手术后梭形细胞结节出现在手术后2周至2个月后的手术部位可呈假肉瘤样改变 这种结节一般界限较清楚；临床上不会出现不可收拾的恶性病程 组织学虽然细胞丰富，核分裂活跃，但不见明显异型及坏死并可见陈旧性出血及炎症和吞噬反应等结节性筋膜炎样改变 注意临床病史及缺乏未分化癌的基本特征有利于鉴别 免疫组化梭形细胞表达SMA，不表达CK六、转移及浸润甲状腺的肿瘤,1、注意原发病变的辨认； 2、对于高度恶性肿瘤的患者进行全身检查是必要的； 3、寻找充分的临床资料，充分的取材找到分化型癌的存在有利于诊断的确立七、良性肿瘤,非典型腺瘤：肿瘤细胞丰富，核异性明显，可出现梭形细胞巢和瘤巨细胞。
但无浸润，无肿瘤性坏死和活跃的核分裂伴怪异核的腺瘤：可出现孤立或者小群怪异核细胞出现在典型的腺瘤中，局灶性，不具有未分化癌的其他特点预 后,UTC是已知最具侵袭性的恶性肿瘤之一 平均生存期不超过6个月；死亡率超过95% 年龄较大、肿瘤直径大于5cm、肿瘤累及范围较大等是预后不佳的指标 分化型癌伴有部分UTC成分，预后介于分化型癌与UTC之间 少细胞梭形细胞亚型病变为主的UTC好于普通UTC治 疗,首选手术、放疗、化疗联合应用； 但预后并没有因为现代化治疗手段有所改观； 放射碘治疗无效； 基因靶向治疗处于研究阶段关于分子遗传学,肿瘤细胞均来源单个克隆系常特征性的表现多种不同的染色体及基因异常 研究显示从高分化癌及低分化癌到UTC，染色体改变是一个逐渐累积的过程，直至发展至终末期的UTC这个过程与多步骤的去分化过程一致 起源于不同分化型癌的UTC其基因改变也因原发癌的不同而不同UTC几乎均为非整倍染色体 其基因突变分三类： 1、UTC和分化型癌均可见到的基因改变，如BRAF和RAS突变 ； 2、常见于分化型癌，但在UTC中少见， 如RET/PTC、PAX8/PPARγ ； 3、常见于UTC但却不见于分化型癌，如TP53和β-catenin (CTNNB1) 。
祝各位同仁事事如意,谢谢！,。