在美国罗马琳达大学医学中心药房学习体会娄小娥2月至5月，我受医院委派，前去美国罗马琳达大学医学中心（LLUMC）进修重要在医学中心药剂科内学习我先后在门诊药房、病区药房、IV Room及临床药学等部门轮转，理解她们的工作分工，岗位职责等，更重要的是理解她们的临床药师如何开展药学服务工作，看到学到了许多新的服务方式，突出的感受是药师作为健康服务体系中的一员，在为病人服务的过程中扮演了一种重要角色，且是不可缺少的通过药师的服务协助患者实现了个体化给药此外，临床药学工作并不仅仅是临床药师的工作，所有的药师对临床药物治疗的关注和参与的都很大1． LLUMC药剂科常规药房工作及特色在LLUMC内药剂科重要分为门诊药房、病区药房、IV Room及卫星药房1.1 门诊药房重要负责为中心的出院病人及门诊病人配药，同步也接受外院处方（药房需打给处方医生联系确认后方可配药）并发售OTC药物病区药房及卫星药房分楼层管理住院病人的医嘱调配等IV Room配制全院住院病人及家庭病房病人的静脉输注用药及TPN、化疗药等1.2 病区药房的调配工作程序与我们有不同之处，一是由药剂师将医嘱输入电脑并同步核对处方的合理性，二是医嘱输入电脑后，打印出标签，由技术员根据标签调配所需药物，准备好后由药师核对精确后，由工人送去楼层。
1.3 其中某些服务、小设备和管理方式值得借鉴，如Pyxis Medstation System工作站管理楼层上的储藏药及药房内的毒麻药、Pneumatic Tube System管道输送医嘱和临时需要的药物、药物单剂量包装、对效期药物及急救用药的管理等小朋友口服药多配成液体，并用口服给药装置配制，以便婴儿服用1.4 静脉配制中心人员不多，但承当整个医院的输液配制工作，效率高，精确性高因素在于有协定处方，不同病人使用相似的药，每天可集中配制，既节省人力，又不容易出错同步还可以根据协定处方，预先配好储藏药液，可供临时配制时稀释用所有配制工作均有技术员完毕，药师重要是控制处方配伍的对的性及核对配制过程值得学习的是，她们对TPN，特别是化疗药物配制的质量控制的管理和实行措施，保证病人用药安全1.5 药剂师从调配药物中完全解放出来，重要关注病人合理用药积极参与到药物对病人的治疗效果及安全性监测上去药房内的任何一台电脑上都可查阅病人的用药状况及检查室成果，药师在输入医嘱前要查阅病人的实验室成果，涉及微生物培养成果及CBC、血气分析、药物监测成果等，从而拟定医嘱与否合理同步每台电脑上都可随时查到药物的有关信息，对有疑问的药物使用，可以获得即时的信息。
2． 临床药学工作的开展临床药学工作在LLUMC开展已有二十近年的历史，已经形成了完整的临床药学服务体系临床药学已经渗入到医院的各个科室，涉及MICU、SICU、器官移植科、血液病、心内科、内分泌科、肿瘤科、新生儿科、营养支持、感染性疾病以及家庭病房等药学服务进一步人心（病人、医生和护士），临床药师直接为患者提供征询服务，参与用药决策，提供药物和用药知识，观测用药后的疗效、不良反映和互相作用，加强用药的合理性许多临床药师已成为治疗小组中不可缺少的一种成员，为推动医院合理用药，提高病人的健康水平，减少卫生资源的挥霍上的确作用了很大奉献在LLUMC内有全职和非全职两种临床药师2.1 全职临床药师全职临床药师工作8小时一天，但必须24小时on callLLUMC目前有共8个全职的临床药师，重要分布在新年儿重症监护室（NICU）、心脏移植科（Cardiology TP）、肝肾移植（Liver and Kidney Transplant）、成人肿瘤科（Adult Oncology）、小朋友肿瘤科（Pediatric Oncology）、TPN监测（TPN specialist）、传染病（Infectious disease，重要是抗生素使用的征询）、实验性药物（Investigational Drug）。
她们一般有自己的办公室，大多数设在楼层病区内，与治疗小构成员（重要是医生）在一起同步每人有一台自己的电脑，可同步上院内网和英特网她们不用参与药房内的平常工作，重要是与医生一起工作这些临床药师一般是在早查房之前到办公室，从院内计算机网络上调阅本病区患者近期的病历及用药表、临床检查成果和血药浓度监测成果，核对用药剂量；结合病情的发展及用药，思考下一步也许的治疗方案，准备查房时该提示医生或有疑问的地方然后在查房过程中，读病历、护士记录、临时医嘱等，或与临床药师与医师一起巡视患者，逐个讨论每个患者临床时医嘱和长期医嘱的调节，对也许的药物不良反映或互相作用进行讨论停用某些无效的药、建议选择等效的价廉药物，观测药敏反映等，在查房过程中随时回答医生、护士及组内各位提出的问题查房结束后，临床药师返回办公室，就查房中遇到的实际问题查阅有关书籍、上网查询等，解答在查房时未及回答医生的问题同步记录自己有查房中提出的建议，自己评估自己的工作成绩，以备每月写报告上交主任及药事管理委员会此外还接受院内外医师或患者有关药物不良反映及药物互相作用的征询、接待医护人员的文献查阅等这些药师还要承当对一般药师及住院医生、护士等有关医务人员的教育任务及管理自己楼层的储藏药。
也有些临床药师根据爱好编写某些书籍，写文章等2.2 非全职临床药师非全职临床药师一周内有三天参与查房，此外两天在病区药房内参与平常工作她们在一天工作8小时之后，不用on call一般由两个这样的药师共同管理一种临床科室，如其中一种药师在星期一、二、五去MICU查房，三、四在药房工作，另一种药师则在星期三、四去MICU查房，其她三天在药房工作这些药师还要负责药房内“药物信息”的收集和整顿等3 感想和设想LLUMC的临床药师工作开展得如此成功，值得我们思考我院临床药学已开展2年多，作为临床药师，总觉得找不到自己的位置通过这次开拓视野的经历，我觉得找出差距后，分析因素，摸索一条适合我们国情院情的临床药学之路，是当务之急3.1药学教育及文化背景上的差别国内，在人们心目中的药师，总是与配药联系在一起而我们所受的药学本科教育的内容也重要是与药学自身的问题，课程以化学为主，如药物的稳定性、制剂工艺、药物检查措施、药物的体内与体外质量评价等，而对药物与机体间的互相作用、病理、生理状态对药物体内的处置的影响等研究则相对匮乏由于缺少药物治疗学与诊断学等临床知识，缺少对医生的共同语言，缺少对医生和患者的说服力，同步自己也感究竟气局限性。
而美国的医院药学强化了医师、药师、护士之间的协调关系，突出了临床药师在临床用药中的决策指引地位药师通过药学院的教育，再通过2年专业培训筹划将来从事临床药学的人，与住院医师同样在临床科室轮转、管理患者、解决医嘱和药物治疗，通过这样的系统训练，她们已具有独挡一面的素质，具有与医护人员、患者交流的知识和参与临床诊治和药物治疗的能力同步提出的用药方案和建议大部分被采纳或通过修改后采纳3.2 医疗体制差别美国的医疗保险体制是由个人、保险公司、国家或公司三家共同承当医疗费用保险公司对受保人有一定额度的限制如果医药费用少于保险额度，个人承当就少，医院可以截留节余部分如果是由于治疗或用药不当导致住院时间处长，超过了保险额度，超过部分由医院承当患者在关怀医疗质量的同步，必然要关怀医疗费用；在选择安全有效的治疗药物的同步，关怀药物价格和医疗费用；对于因不恰当的药物或治疗引起的住院日延长、医药费用增长会相称敏感对于临床药师的浮现，医院、医生、病人都持积极和配合的态度3.3 临床药学服务能力的差距我院是省内较早开展临床药学工作的医院，已成功的迈出了药师参与临床查房这一步，但正如前面所说，由于我们的临床药师没有通过医师那样专科培训，缺少与医生沟通的能力，除了能提供某些简朴的药物信息外，在临床药物的选择与治疗方案的决策上还不能提出有效的建议和意见。
我们只有通过从跟查房、听病例讨论开始，一点一滴地学习积累，通过自学充实必要的知识，在治疗药物的选择，避免不良反映和互相作用、监测上下功夫，不断提高业务水平，逐渐建立与医护人员和患者的信任，共同提高医院合理用药水平通过几种月的进修学习，我感受到药师在为患者的服务中扮演了既独立又合伙的角色此外还体会到药师应与其她成员密切合伙，在设计、完毕和监测治疗中提供自己的意见，为治疗小组提出合理意见临床药学服务体目前许多方面，药师应承当自己的职责，她应说：我拥有药物的具体信息，我的责任就是能为患者提供最合适的治疗药物，我的责任就是要对患者的用药安全负责同步，要结识到自己的局限性，针对局限性，注意选择学习措施，补充提高自己，例如我们缺少某些医学基本知识，因此在监测和评价患者的反映时需要较好地向医护工作者学习，在继续教育中增长临床知识，积累解决实际问题的经验总之，我们要不断地学习、积累、实践、交流，以更好地为患者服务我相信，随着国内医疗体制改革的进一步和新技术新知识的发展，有医院的支持，有全院医生、护士的信任和理解，再加上自己对临床药师这份工作的爱慕，在临床药师选择专科，不断学习提高，积累经验，我院的临床药学工作一定会开展得有声有色。