垂体瘤的诊治指南垂体瘤的诊治指南———— 中国肢端肥大症诊治共识中国肢端肥大症诊治共识垂体的结构FSH LHGHPRLACTHMSHTSH下丘脑与垂体的激素对靶器官的作用垂体门 脉系统GnRHTRHCRHPIFGHRHGHGH瘤的流行病学资料瘤的流行病学资料n n在美国在美国, , 其发病率为其发病率为40 /10040 /100万～万～60 /10060 /100万万, , 且且 每年新增病例每年新增病例3 /1003 /100万～万～4 /1004 /100万万n n我国目前尚没有准确的流行病学调查数据我国目前尚没有准确的流行病学调查数据 北京协和医院曾统计了北京协和医院曾统计了19991999——20012001年各年的肢端肥大症病例年各年的肢端肥大症病例数数, , 分别占当年总病例数的分别占当年总病例数的6 /1006 /100万～万～18 /10018 /100万万我国肢端肥大症诊治中的问题我国肢端肥大症诊治中的问题n n就诊率低，就诊不及时就诊率低，就诊不及时n n各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐 n n治愈标准不统一治愈标准不统一 n n未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范n n随访率低随访率低中国肢端肥大症诊治规范的草案中国肢端肥大症诊治规范的草案 n n参照参照“ “肢端肥大症诊治指南肢端肥大症诊治指南” ”。
20022002年的年的The Journal of Clinical Endocrinology The Journal of Clinical Endocrinology ;n n心脑血管系统受累心脑血管系统受累: : 高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不 齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和 脑出血等脑出血等; ; n n呼吸系统受累呼吸系统受累: : 舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾 和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染; ; n n骨关节受累骨关节受累: : 滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、 髋和膝关节功能受损髋和膝关节功能受损; ; n n催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育, , 男性性功能障碍男性性功能障碍n n结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加n n甲状腺肿大（约甲状腺肿大（约1 1／／4 4），基础代谢率轻度升高，但甲状腺），基础代谢率轻度升高，但甲状腺 功能正常。
功能正常n n血浆泌乳素水平升高，约血浆泌乳素水平升高，约4040％的女性和％的女性和2727％的男性呈现泌％的男性呈现泌 乳素浓度增高乳素浓度增高n nACTHACTH分泌一般正常分泌一般正常n n促性腺激素分泌减少性腺不能成熟常见于巨人症，肢端促性腺激素分泌减少性腺不能成熟常见于巨人症，肢端 肥大症患者，男性可阳萎，女性可月经不规则或闭经肥大症患者，男性可阳萎，女性可月经不规则或闭经 病理诊断病理诊断n n垂体性的垂体性的GHGH过度分泌以腺瘤为主过度分泌以腺瘤为主n n病理类型病理类型: :致密颗粒型致密颗粒型稀疏颗粒型稀疏颗粒型GHGH细胞腺瘤或增生细胞腺瘤或增生GHGH和催乳素和催乳素( Prolactin, PRL) ( Prolactin, PRL) 混合细胞腺瘤混合细胞腺瘤嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤实验室检查实验室检查n n血清血清GHGH水平的测定 水平的测定 血清血清GHGH的水平波动极大的水平波动极大, , 在在0.010.01～～2.82 nmol /L2.82 nmol /L之间n n正常人的血清正常人的血清GHGH水平可被高血糖抑制。
水平可被高血糖抑制n n病情活动期的肢大患者血清病情活动期的肢大患者血清GHGH水平持续升高且不被高血水平持续升高且不被高血 糖所抑制糖所抑制OGTT GHOGTT GH抑制试验抑制试验 是肢端肥大症的诊断依据和活动性判断指标是肢端肥大症的诊断依据和活动性判断指标n nGHGH水平测定采用口服糖耐量抑制试验（水平测定采用口服糖耐量抑制试验（OGTTOGTT），），观察观察 GHGH谷值谷值n n选择灵敏度选择灵敏度 80 kg, > 80 kg, 按每千克体重给予葡萄糖按每千克体重给予葡萄糖1.25 g1.25 gn n口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT) , 0 min(OGTT) , 0 min、、30 min30 min、、60 min60 min、、120 120 minmin及及180 min180 min分别取血测定血糖及分别取血测定血糖及GHGH水平水平n n糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖. .结果判断结果判断正常：正常：血糖峰值超过空腹值的血糖峰值超过空腹值的50% , GH50% , GH水平水平≤ ≤0.05 nmol/L0.05 nmol/L空腹或随机空腹或随机GH GH 或或1 1 天多次天多次GH ≤0.05 nmol/LGH ≤0.05 nmol/L异常：异常：若若>0.05 nmol/L>0.05 nmol/L时须行葡萄糖负荷试验确定诊断时须行葡萄糖负荷试验确定诊断建议选用灵敏度建议选用灵敏度≤ ≤0.002 nmol/L0.002 nmol/L的的GHGH检测方法检测方法血清血清IGF-1IGF-1水平是肢端肥大症最敏感、最可信水平是肢端肥大症最敏感、最可信 的诊断指标的诊断指标血清血清IGF - 1IGF - 1水平高于同年龄、同性别的正常人均值水平高于同年龄、同性别的正常人均值2 2个标个标 准差以上时准差以上时, , 判断为血清判断为血清IGF - 1IGF - 1水平升高。
水平升高n n血清中血清中99%99%的的IGF - 1 IGF - 1 与其结合蛋白与其结合蛋白( IGFBP) ( IGFBP) 结合结合. .n n血中血中IGFBPIGFBP会干扰会干扰IGF - 1IGF - 1的检测的检测, , 所以在进行血清所以在进行血清IGF - 1IGF - 1 水平测定时水平测定时, , 对血样品的保存对血样品的保存( (应该在取血后应该在取血后1 h1 h内分离血清内分离血清 冻存或测定冻存或测定) ) n n当血清当血清GHGH水平和水平和IGF - 1IGF - 1水平不一致水平不一致, , 其中其中1 1项正常时项正常时, , 要重要重 复这复这2 2项指标的测定项指标的测定, , 并要密切随诊观察并要密切随诊观察, , 定期测定二者水定期测定二者水 平 肢端肥大症的生化诊断标准：肢端肥大症的生化诊断标准：n nGHGH：：OGTTOGTT试验中，试验中，GHGH谷值谷值>1ug/L>1ug/Ln nIGF-1IGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的：高于同年龄，同性别正常人水平的2 2 个标准差个标准差 其他垂体功能的评估其他垂体功能的评估n n血血PRLPRL、卵泡刺激素、黄体生成激素、卵泡刺激素、黄体生成激素( FSH( FSH、、LH) LH) n n促甲状腺激素促甲状腺激素( TSH) ( TSH) 、、n n促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素(ACTH) (ACTH) 水平及其相应靶腺功能测定水平及其相应靶腺功能测定。
影像学检查 影像学检查 n nMRIMRI和和CTCTn nMRIMRI优于优于CTCT肢端肥大症治疗目标：肢端肥大症治疗目标：n n将将GHGH水平控制到随机水平控制到随机GHGH水平水平<2.5 ug/L (0.112 nmol/L),<2.5 ug/L (0.112 nmol/L), 而在口服葡萄糖负荷后而在口服葡萄糖负荷后GHGH水平水平<1 ug/L( 0.05 nmol/L) <1 ug/L( 0.05 nmol/L) ；；n n使使IGF-IGF-ⅠⅠ水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围；水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围；n n消除或者缩小肿瘤并防止其复发；消除或者缩小肿瘤并防止其复发；n n消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面 的紊乱；的紊乱；n n垂体功能的保留以及重建内分泌平衡垂体功能的保留以及重建内分泌平衡 治疗方法治疗方法n n手术治疗 首选治疗方法手术治疗 首选治疗方法经蝶窦手术切除经蝶窦手术切除开颅手术开颅手术优势：优势：50%50%～～70%70%病例可一次性治愈病例可一次性治愈立即降低血立即降低血GHGH水平水平, , 缓解肿瘤压迫。
缓解肿瘤压迫辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗效辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗效获得组织标本进行病理获得组织标本进行病理手术治疗的适用人群手术治疗的适用人群n n有严重急性肿瘤压迫症状有严重急性肿瘤压迫症状( (如视功能进行性障碍或如视功能进行性障碍或 复视复视) ) n n垂体功能减低的患者应及早手术治疗垂体功能减低的患者应及早手术治疗n n凡确诊患者原则上皆适于手术治疗凡确诊患者原则上皆适于手术治疗手术禁忌症手术禁忌症n n周身情况较差周身情况较差, , 难以承受手术的风险难以承受手术的风险; ; n n因气道问题麻醉风险较高的患者因气道问题麻醉风险较高的患者; ; n n有严重的肢大全身表现有严重的肢大全身表现( (包括心肌病、重度高血压包括心肌病、重度高血压 和未能控制的糖尿病等和未能控制的糖尿病等) ) 的患者药物治疗药物治疗n n生长抑素（生长抑素（SSTSST）类似物）类似物奥曲肽长效制剂（善龙）奥曲肽长效制剂（善龙）兰瑞肽兰瑞肽n n多巴胺激动剂多巴胺激动剂n nGHGH受体拮抗剂受体拮抗剂生长抑素类似物生长抑素类似物————药物治疗的首选药物治疗的首选n n优点是疗效确切，安全性、耐受性好。
优点是疗效确切，安全性、耐受性好n n关于疗效关于疗效：：国内：国内：70%GH70%GH和和IGF-1IGF-1水平恢复至正常，水平恢复至正常，5%5%无效，无效，25%GH25%GH显著降低，临床症状和体征明显改善显著降低，临床症状和体征明显改善国际：国际： 42%42%的患者肿瘤缩小的患者肿瘤缩小超过超过97%97%患者的肿瘤生长得到控制患者的肿瘤生长得到控制生长抑素类似物生长抑素类似物n n人类生长抑素人类生长抑素( SST) ( SST) 是由下丘脑分泌的是由下丘脑分泌的1414个氨基酸组成的个氨基酸组成的 环状多肽环状多肽n n天然的天然的SSTSST其血浆半衰期不足其血浆半衰期不足3 min, 3 min, 合成的合成的SSTSST类似物类似物( (奥奥 曲肽曲肽, ,奥曲肽长效缓释剂奥曲肽长效缓释剂LAR, LAR, 兰瑞肽兰瑞肽) ) 可以模拟可以模拟SSTSST的生理的生理 作用、抑制作用、抑制GHGH过度分泌过度分泌n n奥曲肽奥曲肽LARLAR每每2828天肌肉注射天肌肉注射1 1次次(10(10～～30 mg) , 30 mg) , 可以产生与每可以产生与每 天天3 3次皮下注射剂型相同的临床效果。
次皮下注射剂型相同的临床效果SSTSST在肢大治疗中的作用在肢大治疗中的作用n n一线治疗一线治疗（适用于出现并发症（适用于出现并发症, , 代谢紊乱严重代谢紊乱严重, , 不适于手术不适于手术 以及恐惧手术治疗的患者）以及恐惧手术治疗的患者）n n手术前治疗手术前治疗n n肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗n n放疗后的过渡治疗放疗后的过渡治疗n n并发症治疗并发症治疗 生长抑素类似物的治疗地位生长抑。