填写说明1、模板工程施工前，应编制模板工程安全施工方案或施工组织设计2、依据《建设工程安全生产管理条例》及《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》有关规定，各类工具式模板工程包括滑模、爬模、大模板等，水平砼构件模板支撑系统及特殊结构模板工程施工前应单独编制安全专项施工方案 对其中涉及高大模板工程的专项施工方案， 施工单位还应组织不少于 5 人的专家组进行论证审查并提出论证审查报告，施工单位根据论证审查报告进行完善后，经企业技术负责人、总监理工程师签字后方可实施（专家组书面论证审查报告作为安全专项施工方案的附件）3、安全专项施工方案由专业工程技术人员编制，由施工单位技术部门、安全部门专业人员及监理单位监理工程师审核合格，由施工单位技术负责人、监理单位总监理工程师批准签字现场技术员、安全员和监理单位监理监督实施4、施工方案应明确以下内容：模板制作支撑系统设计计算、立柱稳定、施工荷载、模板存放、支拆模板、模板验收、道路运输及作业环境等内容方案中应根据混凝土输送方法制定有针对性的安全措施5、模板安装后，应由现场技术负责人组织有关人员按照施工方案进行验收验收合格后，方能进行混凝土浇筑。
分段支设的模板必须进行分段验收验收单位必须有量化验收的内容，有数据的必须填写数据，无数据的用文字说明，验收结果应逐项认真填写，验收结论必须明确验收不合格，应进行整改，并组织第二次验收6、模板安装和拆除必须严格按施工方案要求进行，作业前应进行安全技术交底模板拆除必须严格执行拆模审批制度，不得随意拆除模板拆除前必须确认混凝土强度是否达到规定要求，是否可以承受上层传下来的施工荷载，作业环境是否有可靠的安全措施拆模申请经批准后方可进行拆模模板工程验收记录表单位名称验收部位12.2.1工程名称班组级负责人模板及支撑系统类型验收日期验收项目 序号安全技术要求结果钢管外径 Φ 42 壁厚 3.5mm，材质符合国标，无锈蚀，变1形不得超过规范要求模板及支撑系统材质扣件材质符合国标 (GB15831) 规定，检测合格，无锈蚀、2裂缝、变形及滑丝，紧固力矩 40—65N.m 3 各类模板及配件符合国标要求木材材质符合国标要求，有腐蚀、折裂、枯节等弊病不4得使用5 型钢材质规格符合国家要求6 支撑系统高度 ( )m下部支撑结构具有承受上层荷载的能力；多层支撑，上7下层立柱要垂直，并在同一垂直线上立柱稳定立柱底部应设木垫板，严禁垫砖块或其它脆性材料；设方案：梁下立柱纵距( )m梁下立柱横距( )m梁下水平支撑间距( )m9板下立柱间距板下水平支撑间距( )m( )m纵横向剪刀撑间距( )m水平剪刀撑间距( )m8 置纵横向扫地杆；地基土应平整坚实，有排水措施。
模板存放大模板存放应划分存放区，放在专用的存放架上，楼层10存放有可靠地防倾倒措施11 楼层上临时堆放模板离楼层边≦ 1m，堆放高度≧ 1m各类模板安规格分类堆放整齐，堆放处地面平整坚实，12堆放大镜高度不应超过 1.6m施工荷载13 模板上堆料均匀平稳，不得集中堆放14 方案限定荷载 ( )，施工荷载不得超过方案规定2m 以上支撑必须搭设操作平台或脚手架， 有完善的安全15防护措施16 支拆 3m 以上模板必须搭设脚手架工作台并设防护栏杆模板安装安装挑梁、阳台、雨棚及挑檐等模板，其支撑应独立设17 置，不得与脚手架相连，不得与操作平台及其它设施相连18 安装模板时应由有效的临边防倾覆固定设施混凝土车辆必须搭设专用通道，专用通道应平整坚固、稳定，必要时两侧设防护栏杆挡脚板运输道路20混凝土泵送管支架不得与模板支撑系统相连21作业区内的预留孔洞应堵严密、牢固作业环境22临边作业应按规定进行防护23垂直交叉作业按规定设置隔离防护措施19技术负责：施工员：验 验结 人收 收 安全员：论 员监理工程师：年 月 日混凝土拆除申请表单位名称 拆模部位工程名称 模板类型拆除班组及负责人 监护人员砼设计强度等级 浇注日期 计划拆模日期12.2.2同 条 件 试 块 强 度 值 ( 附 强 度 报 告 )（ ） Mpa同 条 件 试 块 强 度 达 到 设 计 强 度 的( )%龄期( )天拆模是混凝土强度的要求 (是否可以承受上一层传下来的施工荷载 )：同条件试块强度值应达到设计强度的 %跨度≤ 2m ≥ 50%在选择的类型划√板 跨度 >2m，≤ 8m ≥ 75%构件 跨度 >8m ≥ 100%类 跨度≤ 8m ≥ 75%型 梁跨度 >8m ≥ 100%悬挑构件 ≥ 100%拆模安全措施：施工员： 年 月 日审批意见项目技术负责人：审批意见 监理工程师：年 月 日 年 月 日。