关于子宫颈癌诊治规范的说明中华妇科肿瘤学分会清华大学妇产中心曹泽毅. 对子宫颈上皮内病变的規范对子宫颈上皮内病变的規范•強調統一诊断•异常细胞学的处理原则•诊断性锥切的指针 子宫颈上皮内病变子宫颈上皮内病变•一,子宫颈上皮内病变诊断程序：子宫颈上皮内病变诊断程序：•强调三阶梯强调三阶梯诊断程序，对异常细胞学的病例处理进行规范要求•组织病理学诊断特别对宫颈环行电切术(LEEP)或宫颈锥切提出要求：•诊断性锥切的指针明确 异常细胞学的病例处理•对ASC-US病例， 应同时作HPV检测，高危型HPV阳性的ASC-US应做阴道镜检查.•HPV阴性的ASC-US 6-12个月后细胞学复查.•ASC-H病例，应做阴道镜检查及活检.•非典型腺细胞病例处理：所有病例都应做阴道镜和颈管检查，35岁以上妇女或较年轻的妇女伴有不能解释的阴道非正常出血应结合做宫内膜检查 非典型腺细胞病例处理•所有病例都应做阴道镜和颈管检查.•35岁以上妇女或较年轻的妇女伴有不能解释的阴道非正常出血应结合做宫内膜检查 阴道镜检查•观察宫颈醋白上皮、点状血管和镶嵌为CIN最常见的异常阴道镜“三联征”图像•在阴道镜的指导下，对所有可疑病变，切取活检组织学标本•在经济欠发达地区，可开展子宫颈癌的肉眼观察, (醋酸后或碘溶液后),在醋白上皮或碘不着色处取多点活检，送病理检查。
颈管内膜刮取术（ECC）•当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性时，应常规做ECC，对绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义 诊断性锥切的适应证• ⑴宫颈细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性•⑵宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检重，或提示可疑浸润癌•⑶较高级别的CIN病变伸入颈管或ECC阳性•⑷宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何•⑸阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌 宫颈病变的治疗宫颈病变的治疗•阴道镜检查满意可选择烧灼，冷冻、 电灼、激光、LEEP治疗；•复发的CINII,III必须行子宫颈锥形切除治疗；•CINIII或原位癌可根据年龄和生育情况选择筋膜外子宫切除手术，但子宫切除术不可作为CINII,III的首选治疗 高危型HPV+不伴宫颈病变的处理•6个月后复查细胞学，一年以后复查细胞学和HPV CIN I的处理•观察：条件是阴道镜检查满意•治疗：冷冻、电灼、激光、LEEP•随访：6个月后复查细胞学，如无异常一年以后复查细胞学和HPV•细胞学结果>ASCUS或高危型HPV阳性都需要阴道镜检查 CIN II、III的处理•观察：<18岁少女CIN II癌的风险几乎是0，一年内每3-6个月的细胞学+阴道镜随访；•>18岁少女CIN II,III，处理同成年妇女；•妊娠期的CINII、III，每2个月进行一次阴道镜检查。
产后6-8周再次进行评估 病理学诊断病理学诊断•二、宫颈癌确诊依据组织病理学诊断并二、宫颈癌确诊依据组织病理学诊断并对病理学诊断提出要求：对病理学诊断提出要求：•肿瘤的分级（分化）•肿瘤浸润的深度•淋巴血管间隙是否受累•手术切缘的情况 临床－诊断分期临床－诊断分期•仍然强调临床分期，宫颈癌的分期根据盆腔检查,临床估计，妇科检查最好在麻醉下由两位或以上妇科肿瘤专业医师进行双合诊及三合诊检查•临床分期说明与临床分期说明与2003年基本年基本相同 术后病理分期术后病理分期•手术治疗的结果不能改变原定临床期•临床分期一经确定不能再更改，既使复发也不例外 子宫颈侵润癌子宫颈侵润癌•一、子宫颈癌的诊断和临床分期仍然强一、子宫颈癌的诊断和临床分期仍然强调临床分期，但其他检查方法的结果要调临床分期，但其他检查方法的结果要为指导临床治疗做参考为指导临床治疗做参考 子宫颈癌的处理子宫颈癌的处理•微小浸润癌微小浸润癌• 强调IA1或IA2期的准确镜下诊断，根据情况选择宫颈锥切、筋膜外全子宫切除术、改良广泛子宫切除术（II型子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术或广泛宫颈切除术 浸润癌浸润癌IBI, IIA<4cm期期•标准手术治疗方法是广泛子宫切除术（III）和盆腔淋巴结切除术。
•绝经前患者可保留双侧卵巢．将卵巢悬吊于到结肠旁沟外侧或原位如果阴道切除3cm以上时,可做延长阴道的处理. 放射治疗放射治疗•IB1/IIA（直径<4cm）宫颈癌的标准放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离放疗，最好在8周内完成 IB2、、IIA（（>4cm）期）期•新辅助化疗后广泛子宫切除术（III）和双侧盆腔淋巴结切除术•对对AC适应症、给药途径、方案及疗程作适应症、给药途径、方案及疗程作了说明了说明 盆腔外照射•1．靶区：盆腔野一般应包括子宫、宫颈、宫旁和上1/3阴道（或距阴道受侵最低点2CM），以及盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总、骶前及腹股沟深淋巴结IIIa期病人包括全部阴道扩大野（Extend field）主要为腹主动脉旁淋巴结区域 ．方法与剂量•①全盆照射剂量：总量DT45-50Gy，DT1.8~2.0Gy/次，5次/周•②扩大野 照射剂量在45 Gy左右5周左右完成， DT1.8~2.0Gy/次，5次/周 腔内近距离照射•剂量率 •低剂量率（0.667~3.33cGY／min）、•中剂量率（3.33~20cGY／min）、•高剂量率（在20cGY／min以上）多使用高剂量率腔内治疗。
新辅助化疗（neoadjunant chemotherapy，NAC）•指对宫颈癌患者先行数个疗程化疗后再行手术或放疗，以期提高疗效•NAC的目的是减少肿瘤体积，使手术易于施行，并控制亚临床转移 •新辅助化疗（2-3个疗程的以铂类为基础的化疗），随后进行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术+/-术后辅助放疗或放化疗•随机试验数据提示在手术前采用以铂类为基础的新辅助化疗比首选放疗的效果好 NAC适应症适应症•巨块型（≥4cm）宫颈癌（IB2期）•ⅡA期•IIb期较年轻的患者 NAC的效果的效果•研究显示NAC可使ⅠB 2 期巨块型宫颈癌的肿瘤体积缩小，NAC总有效率为82.4%，可提高手术切除率 NAC化疗方案及疗程化疗方案及疗程•PVB方案方案: 顺铂 50mg/m2 IV 15分钟，第1天•长春新碱 1mg-1.5mg/m2 IV 第1天•博来霉素 20mg-25mg/m2 连续静滴>6小时，第1－3天•间隔10天，3个疗程 P F方案•DDP+5-Fu •DDP 60-80mg/m2 ivgtt/IA,d1， •5-Fu 500-750mg/m2 ivgtt/IA,d1 同步放化疗(concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR)又称放化疗•CCR的药物：应用较多的药物有DDP或CBP，其它还有氨甲喋呤（MTX）、5氟脲嘧啶（5FU）、异环磷酰胺（IFO）、长春花硷（VBL）、紫杉醇（TAX）托泊替康（TPT），吉西他滨（Gem）及长春瑞宾（NVB）博莱霉素（BLM）等。
•最常用的治疗是盆腔外照射加腔内近距离放疗，并每周用铂类药物化疗1次放疗的推荐剂量是A点85－90Gy，B点55－60Gy•在盆腔外照射期间每周应用顺铂40mg/m2化疗•髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应该考虑扩大放疗范围 CCR的化疗方案•DDP+5FU方案: DDP 70mg/m 2 及5－Fu 1000mg/m 2 每3周重复1次，共2次，与放疗同时进行•单一DDP 40mg每周1次，共6次，与放疗同步进行•CCR疗效与副反应： CCR 可以提高中、晚期患者的疗效，降低复发率CCR的毒副反应主要是3级及4级血液系统及消化系统毒性 CCR疗效与副反应•CCR 可以提高中、晚期患者的疗效，降低复发率CCR的毒副反应主要是3级及4级血液系统及消化系统毒性 中晚期（IIB期以上）•的患者应首选放射治疗，放疗包括体外盆腔照射和腔内照射两部分•体外照射一般全盆照射DT25-30GY，以后予以中挡铅4～6cm照射DT15-20GY左右；•腔内照射，一般照射A点总剂量在35～42GY左右（高剂量率） 放射治疗与化疗相结合•利用化疗增敏的作用药物以不影响放疗疗程为好,目前多采用5-FU、顺铂•⑷三维立体适形调强照射•多用于复发宫颈癌孤立病灶或盆腔、主动脉旁淋巴结转移灶的照射。
放疗后合并症和后遗症•放射性膀胱炎•盆腔纤维化•放射后发肿瘤 BIP方案•博莱霉素(BLM)20mg/m 2im/ivgtt， d1，•异环磷酰胺（IFO）4g/m2，IA/ivgtt，d1（美司钠0.8mg)•一般2-3疗程后评判化疗效果，决定能否手术 方法与剂量•高剂量率腔内治疗每周1次，每次A点剂量6—7Gy为宜，A点总剂量35—42Gy•宫腔内近距离照射之前，常需盆腔大野体外照射30GY左右，以使肿瘤缩小，宫腔置管及剂量分布更理想 随访•每3-6个月的细胞学或细胞学+阴道镜，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学或细胞学+阴道镜随访 手术后辅助治疗手术后辅助治疗•采用同期放化疗（5FU＋顺铂或单用顺铂）比单用放疗者，可以改善生存率 晚期（晚期（III，IVA）•晚期（晚期（III，IVA）颈癌的治疗原则是放疗联合同期化疗 IVB期或治疗后复发宫颈癌期或治疗后复发宫颈癌•可以选择根治性放化疗或•盆腔脏器廓清术，•或超级盆腔脏器廓清术•强调治疗后随访强调治疗后随访，疑早期复发时，PET检查 再再见 。