血 液 透 析 室 护 理 质 量 考 核 标 准 1 0 0 分 项目 检查标准 分值 扣分标准 扣分 得分 护 士 管 理 1、护理人员人坚守岗位,不迟到、不早退、不脱岗; 3分 10分 迟到、早退者扣 2 分/人次;脱岗扣 3 分/人次 2、护士仪表、行为、着装符合 要求; 2分 护士着装不符合要求扣 2 分/人次 3、护士态度热情,礼貌待人,无 护理投诉; 2分 不使用语言规范扣 1 分/人次;投诉经查实一次扣 1 分 4、护士站无护士扎堆聊天现 象,不打私人聊天、上班不 干私活; 3分 上班干私活扣 3 分/人次；打私人聊天一次扣1分；扎堆聊天一人一次扣2分; 环 境 管 理 1、室内布局合理,严格区分清 洁区、半清洁区、污染区; 4分 10分 一项不符合要求扣 3 分 2、设普通患者血液净化间区 2分 一项不符合要求扣 2 分 3、室内保持整洁无尘、安静、 舒适、安全、美观,物品放置有序, 污染物分开放置; 4分 室内有灰尘扣 2 分 污染物未分开放置扣 2 分 物品药品管理 1、各类仪器妥善保管,保持完 好状态; 5分 10分 一项不符合要求扣 3 分 2、物品、药品分类标识放置, 专人管理,无过期、变质药品及 物品；各标签字迹清晰,高危药 品有醒目标识; 5分 无专人管理扣 1 分；过期、变质药品一处扣 2 分；各标签字迹模糊一处扣 1 分； 高危药品无醒目标识扣 1 分 专 科 管 理 1、护士熟练掌握透析治疗操作 流程,能正确使用透析机及抢救仪器; 3分 15分 护士未能熟练掌握透析操作流程及急救仪器的使用各扣 3 分； 2、护士熟练掌握透析适应证、 禁忌证及常见并发症,密切观察 透析机的运转情况及患者的病 情变化,发现异常及时报告医 师,并配合医师采取相应措施; 5分 护士不熟练掌握透析适应证、禁忌证及常见并发症扣 1 分 透析机的运转异常或患者的病情变化未及时报告医师扣 1 分 3、护理文件书写符合要求; 5分 一项不符合要求扣分 项目 检查标准 分值 扣分标准 扣分 得分 4、建立患者档案,为患者和家 属提供护理咨询和健康教育,并 发放健康教育资料; 2分 未建立患者档案扣 2 分;未为患者和家属 提供护理;咨询和健康教育及发放健 康教育资料扣 1 分 导管护理 1、深静脉导管穿刺处敷料清洁、干燥,妥善固定; 5分 10分 一处不符合要求扣 3 分 2、穿刺部位有无渗血、血肿, 有无感染、动脉瘤,穿刺针固定 情况,血路有无扭曲,脱落受压, 局部有无淤斑和肿胀; 5分 一处不符合要求扣 3 分 病情掌握及处理 护士对患者八知道：①姓名②诊 断③主要病情④治疗治疗方 式、抗凝方法⑤病情治疗情况： 血流量、静脉压⑥治疗目标 置换量、超滤量⑦护理措施 机器运转情况和相应的治疗 参数、凝血情况和相应的注意事 项⑧潜在危险及护理措施; 10分 10分 一项不掌握扣 5 分 安 全 管 理 1、 结合岗位落实查对制度,护士 应用反问式查对方法; 2分 15分 一处不符合要求扣 1 分 发生用药错误不良事件 1 例扣 1 分 2、透析前核对姓名,专用血路、 治疗方式、治疗时间、脱水量、 肝素使用情况; 2分 3、根据患者需要放置安全防护 工具床栏、约束带等; 3分 未根据患者需要放置安全防护工具床 栏、约束带等扣 3 分/人次 4、患者转运有医务人员护送, 与病房交接符合要求; 3分 不符合要求扣 3 分/人次 5、护士熟练掌握各种常见应急程 序,遇到火灾、停电等能应付自如; 3分 不熟悉扣 3 分 6、急救物品处于应急状态,定 位放置,取用方便,每天检查并 记录护士长每周检查一次, 帐物相符,100%完好; 2分 一件急救物品未处应急状态或不完好各扣2分；取用不方便扣1分；帐物不相符扣2分；漏检查记录一次扣 1 分 消 毒 隔 离 1、护理人员掌握正确的洗手方法, 工作人员进入透析室、治疗室、水 处理间时,须换透析室着装帽、 3分 20 分 一处不符合要求扣 3 分 项目 检查标准 分值 扣分标准 扣分 得分 上下衣、鞋,操作时带口罩；病 人更换鞋进入接诊区后才进入透 析治疗区,防止交叉感染; 2、 设置患者更衣柜,存放患者衣 物,做到一人一套一单; 3分 未设置患者更衣柜扣 3 分 消 毒 隔 离 3、 注射时做到一人一针一消毒, 静脉穿刺做到“一人一针一管一带”；做完每一项每个患者治疗或护理后及时洗手或手消毒 2分 不符合要求一处扣 2 分 4、床单、被套、枕套一人一用 一消毒,床单位终末消毒符合要 求,污被、污物入袋放置,不落 地; 2分 清洁工未执行床单位终末消毒或消毒不 到位一次扣 2 分；污被、污物落地一次扣 1 分 5、无菌物品在有效期内使用,按无过期物品,抽出的药液、配制的静脉输液等须注明时间,有效时间≤4 小时；开启后的无菌棉签、碘伏、纱布、注明日期、时间,在有效期内使用; 3分 药液、配制的静脉输液未注明时间一处扣 2分,过期未废弃扣2 分；发现一份过期无菌物品扣3分；无菌物品无开启日期扣2分/次,时间未具体到分钟扣 2 分/次 6、按要求做好各室的清洁消毒,配合院感科定期做细菌学监测：透析液监测/月；内毒素监测/3月；水质细菌学监测/月；环境卫生学监测/月,并记录; 3分 一处不符合要求扣 3 分 7、透析液配制室环境清洁,每班空气消毒一次；配制透析液的容器每周消毒一次,滤膜每周更换一次,并记录; 2分 一处不符合要求扣 2 分 8、医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理; 2分 医疗废物管理不符合要求一次扣 2 分 月 第 二 次修订 。