X X X市人民医院床位:入 院 t己 录住院号:姓 名： 性别： 年龄：岁 婚姻： 已婚 民族：壮族 籍贯：出生地： 户籍所在地：职业：退休/农民 单位：电 话： 身份证号码： 未提供住址：入院日期：2011年 月 日时分 病史陈述者： 患者本人主诉：现病史：患者自述于……开始在无明显诱因下出现 自病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化过去史：平素体健I既往有“……”等病史，否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性疾病史无外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史注射过多种预防针（具体不详） 系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发组史，无肺结核接触史循环系统：无反复浮月中、晕厥、心悸、胸闷、胸痛及高血压病史消化系统：无反酸、暧气，无恶心、呕吐，无慢性腹痛、腹泻史，无皮肤黄染、吐血、黑便史泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿浮月中史造血系统：无头晕乏力史，无皮下出血、鼻触、牙龈出血、皮肤紫瘢病史，无肝脾淋巴结月中大内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变，无食欲异常、体重改变、烦渴、多饮史神经系统：记忆力尚可 I卜降，无头痛、晕厥、意识障碍、抽搐及瘫痪病史，无幻觉、定向力 障碍、情绪异常史。
骨骼系统：无关节痛，无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史个人史：出生及生长于原籍， 自幼读书，无外地久居住史，未到过流行病疫区 家庭经济条件尚可，居住条件一般无烟、酒及其它特殊嗜好，无特殊放射、化学物品接触史已蜡 /未焙1/适龄结婚，丈夫1妻子健康，感情和睦，否认有冶游史5-9月经及生育史：13W末次月经 年 月 日I绝经年龄 岁平素月经量正常，色淡红，无血块，无痛经，白带正常孕1产1,为足月顺产，妊娠中无胸闷、气紧现象姓名： 床位： 科别： 住院号：家族史：父母健在/父亲已故（因“……”过世），有3兄1弟1姐，均健康家族中无类似疾病史， 无遗传性疾病及传染性疾病史体格检查T C, P 次/分，R 次/分，Bp / mmHg, Wt Kg, Hcm一般情况：发育正常，营养中等/差，正力/无力/消瘦体型，神志清醒，精神差，对答切题，急性 / 慢性病容，表情自然，自动体位，检查合作皮肤、粘膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹，无肝学及蜘蛛痣，无皮下出血点及淤斑淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、须下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟区及胭窝区未触及浅表淋巴结月中大头部及其器官：头颅 正常大小无畸形，无压痛、月中块及结节，无外伤及瘢痕，头发浓密、分布均匀。
眼 外形未见异常，无倒睫、无脱眉，眼睑无水月中，无下垂，眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视，睑结膜无充血|水月中|苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大、等圆，直径约 3mm对 光反射灵敏，集合反射良好，视力正常耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常鼻 无畸形，通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无鼻窦区压痛，无流涕、出血口腔 口唇红润|苍白J发绢，无义齿、幽齿、软齿，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红月中、出血，扁桃体无月中大，咽稍充血［咽无充颈部：两侧对称，颈软，无压痛，无颈强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无月中大、压痛，未闻及血管杂音胸部：胸廓：两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛肋间隙无增宽或变窄，无彭隆或凹陷/乳房两侧对称，乳头无内陷、无溢液、无月中块肺脏：视诊 呈胸式J腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸节律整齐触诊 呼吸运动度两侧均等，双侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感第 2 页姓名： 床位： 科别： 住院号：叩诊 两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第 6肋间，腋中线第8肋间肩胛下角线第10肋间；肺下界移动度6~8cni听诊 双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。
心脏：视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内 0.5~1.0cm,搏动范围直径约2.0~2.5cm触诊 心尖位置同上，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动叩诊心脏相对浊音界如卜表：］心浊首界问左侧扩大，大小如卜表：右侧(cm)肋间左侧(cm)2-3R2-32-3m3.5-4.53-4IV5-67-9左锁骨中线距前正中线距离为 8~10cm听诊 心率00次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音挠动脉：搏动有力，节律均匀，无奇脉及脉搏短细，无水冲脉，血管弹性正常，脉率为 00次/分周围血管：未发现周围血管征 ［无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征腹部：视诊 腹壁平坦，两侧对称，水月中，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波 /有陈旧性手术疤痕听诊 肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音叩诊 肝上界在右锁骨中线第 5肋间，上下径为9~11cm,无叩击痛；脾区及双肾区无叩击痛，开脾及双肾区无叩痛，腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴 /阳性触诊 腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无波动感，肝肋下未触及 力肝下缘在右锁骨中线肋缘下0 cm (1cm以内)，佥快下0cm (3cm以内)处可触及，质中等，边钝，表面平滑，有轻压痛。
脾及姓名： 床位： 科别： 住院号：肾脏未触及，未扪及腹部包块肛门及直肠：无外痔、肛裂、脱肛及肛瘦，直肠指诊未见异常外生殖器：未检脊柱：呈生理弯曲，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限肋脊角无叩击痛四肢：外形无畸形，无红月中及压痛，运动自如，指甲无发纲，无杵状指、趾双下肢无水月中，四肢 肌肉无萎缩神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射均无异常肱二头肌、肱三头肌、膝腱、根腱反射左右均等病理反射： Babinski ' sign 左(-) 右(-)Caddock' s sign 左(-) 右(-)Oppenheim，ssign 左(-) 右(-)Gordon，ssign 左(-) 右(-)脑膜刺激征： Kernig 's sign 左(-) 右(-)Brudzinski 's (-)辅助检查暂缺血常规： WBCX 109/L , RBC X 1012/L , HGB g/L, PLT 乂 109/L尿常规：SG 1.030, Ph , PRO g/L, URO umol/L, WBC 肾功能：BUN mmol/L, Cr umol/L , UA umol/L , HCO mmol/L电解质：K+ mmol/L , Na+ mmol/L , Cl- mmol/L , C4+ mmol/L 。
随机血糖：mmol/L o心肌酶：LDH U/L , AST U/L , CK U/L , HBDH U/L , LD-1: U/L , CK-MB U/L血气分析：PH , PCOmmHg POmmHg SO% HCOmmol/L, ABEmmol/L, tCQVol%, PaOpOmmHgSBE mmol/Lo肝功能：TP g/L, ALB g/L , GLB g/L , A/G , TBIL umol/L , DBIL umol/L , IBIL umol/L , ALT U/L,GGT U/L, ALP U/L, LDH U/L, AST U/L, TBA U/L姓名： 床位： 科别： 住院号：心电图：1.窦性心律2.正常范围心电图心脏/腹部+泌尿系/阑尾彩超：胸正侧位片示：病史摘要患者，性，岁，因”…2年，再发•…2周”入院于2年来……开始在无明显诱因下出现……于2周前…… 查体：T C, R次/分，P次/分，BP / mmHg, +阳性体征辅助检查初步诊断：1、2、诊断依据:鉴别诊断:2、诊疗计划：1、完善血常规、大便常规、小便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、血脂、动脉 血气、CRP、ASO、RF、ESR、痰细菌、真菌培养等；2、行肺功能、胸部CT、动态心电图、腹部彩超等检查。
3、做好术前准备后择期行……术外科）4、抗感染：（内科）主治医师：2011年 月 日。