单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/9/24,,‹#›,,,急性胸痛快速诊疗院内绿色通道,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CCPC,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,内 容,•,急性胸痛早期快速甄别,,,•,对明确诊断为,STEMI,患者的再灌注流程,,,•,对初步诊断为,NSTEMI/UA,患者的危险分层及治疗,,,•,对低危患者的评估和处理,,,•,院内发生,ACS,的救治,,,•,主动脉夹层及肺动脉栓塞的评估,急性胸痛处理原则,1,2,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,,,,,,,,对危及生命的胸痛一旦确诊，,,,即应纳入快速通道,,,,,,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，,,严防发生离院后猝死等恶性事件,,,,,,,剔除低危胸痛，避免盲目住院，,,,降低医疗费用,3,,,,,,,4,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,,,,,,,,,,,,,,,,急性心肌梗死,,,,1,小时内死亡率,1.6%,,,,6,小时,6%,,,主动脉夹层,,发病后,48,小时内每小时死亡率增加,1%,,急性肺梗塞,,,,死亡多在早期确诊前,,,明确诊断后极少死亡,,,时,间,就,是,生,命,!!!,高危胸痛的时间依赖性,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,,急性胸痛的早期快速甄别,•,制定急性胸痛分诊流程图,,,,,•,分诊人员及首次接诊急性胸痛,患者医护人员熟悉分诊流程图,,,,,•,制订急性胸痛鉴别诊断流程图,,,,,•,指引一线医师选择最有价值且,,本院具备的辅助检查快速完成,诊断和鉴别诊断,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,,,–,所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台或,,挂号）后,10,分钟,内由首诊医师接诊,,,–,急诊科护士或医师或其它急诊检验人员应熟练掌握床,,旁快速检测肌钙蛋白的方法，确保能在,20,分钟,内获得,,检测结果,,,–,制订,ACS,诊治总流程图，当心电图提示为,ACS,时，该流,,,程图能指引一线医师进行后续的诊疗过程；,,,–,所有急性胸痛患者均应录入认证云平台数据库,急性胸痛的早期快速甄别,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,,,所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间，,,努力达到并坚守下列质量标准：,,首次医疗接触到记录首份心电图的时间,≤,10,分钟,；,–,确保在首份心电图完成后,10,分钟,内由具备诊断能力的,,医师解读，若急诊医师不具备心电图诊断能力，心血,,管内科医师或心电图专职人员应在,10,分钟,内到达现场,,进行确认，或通过远程,12,导联心电图监护系统或,,,传输等方式远程确认心电图诊断,急性胸痛的早期快速甄别,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,,制订,ACS,诊治总流程图,,中国胸痛中心,,China Chest Pain Center,,,,,,,,,,,,•,根据最新专业指南,,,制定诊治流程图,,,,•,流程图兼顾理想化,,,和实际情况,,,,•,建立相关制度保障,,,流程图的实施,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,STEMI,患者的再灌注流程,•,具有,PPCI,能力的医院应以,PPCI,为主要再灌注策略,,,–,以最新的,STEMI,诊治指南为依据，结合本院实际情况制订,,,STEMI,再灌注治疗策略的总流程图,,,–,制订了各种不同来院途径的,STEMI,再灌注治疗的关系流程,,图，以明确参与救治过程的各环节的具体工作内容和时间,,限定,,,–,制订了本院,STEMI,患者的药物治疗方案，包括发病后早期,,,用药及长期二级预防方案,,,–,制订了明确的,PPCI,治疗的适应症和禁忌症,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,STEMI,患者的再灌注流程,制订绕行的相应流程,:,,–,经本地,120,救护车入院的,STEMI,患者绕行急诊和,CCU,直达,,,导管室,,–,自行来院的,STEMI,患者绕行,CCU,，从急诊科直达导管室，,,急诊科及心内科相关人员必须熟悉流程和联络机制,,–,从非,PCI,医院首诊、实施转运,PCI,（包括直接转运,PPCI,和,,补救性,PCI,）的,STEMI,患者能在到达医院前确认诊断、启,,,动导管室，并实施绕行急诊和,CCU,直达导管室。
至少与,,,5,家以上的非,PCI,医院实施了上述流程,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,STEMI,患者的再灌注流程,–,建立并落实了,PPCI,手术的先救治后收费机制；,,–,有标准版本的,PPCI,知情同意书，有开始知情同意,,时间及签署知情同意时间，其中签字时间应精确,,到分钟,,–,建立了旨在缩短知情同意时间的有效方法,,–,建立了导管室激活机制，包括备用导管室激活流,,,程以及值班人员不能及时到位时应急机制，确保,,,在启动后,30,分钟内,接纳,STEMI,患者,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,STEMI,患者的再灌注流程,•,首次医疗接触到实施再灌注的时间：,溶栓,≤,30,分,,,钟,，,直接,PCI ≤ 90,分钟,(,如果症状发作在,120,分钟,,,之内或直接到能够实施,PCI,的医院，则,≤,60,分钟,),,,,•,制订将,STEMI,患者从急诊科转送到导管室的转运,,,,流图，在确保患者安全的前提下尽快到达导管室,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,STEMI,患者的再灌注流程,–,制订溶栓治疗方案，包括溶栓前准备、溶栓药物,,,选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断,,,,、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等,,–,制订溶栓治疗标准操作流程图，指引一线医师进,,,行溶栓治疗,,–,建立流程优化机制，确保自行来院或经,120,入院,,,的,STEMI,患者能在首次医疗接触到开始溶栓时间,,,(,FMC-to-N,),小于等于,30,分钟,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,STEMI,患者的再灌注流程,–,有规范的溶栓筛查表，其中包括,STEMI,的确诊条,,,,件、溶栓适应症、禁忌症,,,,,,,,,–,有规范 、制式的溶栓治疗知情同意书，医患双方,,,签字时间应精确到分钟,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,基层医院,STEMI,患者再灌注流程,–,具备,PPCI,能力的医院（但未达到认证标准者）应以,PPCI,为,,首选治疗策略,,,–,对于不具备,PPCI,能力的医院，应根据是否能在,120,分钟内,,,完成转运,PCI,，确定本院,STEMI,优先选择的再灌注策略及不,,,能实施优先选择策略时的次选策略，并明确定义优选及次,,选策略的选择条件，以指引一线医师选择,,,–,制订溶栓后转运方案和转运机制，其中包括转运时机、与,,,PCI,医院的联络机制、转运流程、转运途中病情变化时的,,应急预案等安全保障措施,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,基层医院,STEMI,患者的转运,基层版：转运,,–,根据最快到达的原则与附近至少一家以上已经建,,立胸痛中心的,PPCI,医院建立转诊关系，并需签署,,,联合救治协议（加盖医院公章），原则上应建立,,,双向转诊机制,,–,与接收转诊医院建立信息共享平台，建立心电图,,,远程传输和远程会诊机制，申请认证时需提交流,,程图及实际应用证据,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,基层医院,STEMI,患者的转运,基层版：转运,,–,与接收转诊医院建立了联络及转诊机制，包括转运救,,护车的派遣、转运途中病情变化时应急预案以及达到,,,接受医院的目标科室，其中应包括绕行,PPCI,医院急诊,,,科和,CCU,直达导管室的机制，,,–,与接收转诊医院的联络机制中应建立一键启动的快速,,,响应机制，转诊决策者及参与转诊人员熟悉该号,,,码；,,–,建立流程优化机制，确保转运,PCI,患者从入门至转出,,,（,Door-in and Door-out,）,的时间小于,30,分钟。
NSTEMI/UA,患者危险分层及治疗,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,制订对,NSTEMI/UA,患者进行初步评估及再次评估的,流程图，其中必须明确评估内容、危险分层工具及,再次评估时间：,–,NSTEMI/UA,初始评估和再次评估流程图必须符合指南精神,,–,流程图应有首次、再次评估的具体内容,,–,应有公认的危险分层工具，包括缺血和出血评分工具,,–,流程图中应明确根据情况确定心电图和肌钙蛋白复查,,时间和再次评估的间隔时间,,–,流程图中应明确首次或再次评估为极高危、高危和中危的,,,患者能在指南规定的时间内实施,PCI,治疗，低危患者应进,,行运动负荷试验等进一步评估后确定后续治疗策略,,NSTACS,的分层及进行细化管理,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,,,NSTEMI/UA,患者危险分层及治疗,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,–,制订了各种不同来院途径的,NSTEMI /UA,从确诊到完成关键,,,诊疗过程的关系流程图，以明确参与救治过程的各环节的,,,具体工作内容和时间限定,,–,各类相关人员熟悉,NSTEMI / UA,的初始及再次评估、危险分,,层及再灌注治疗原则,,–,应尽可能避免医疗资源的浪费，防止过度检查和治疗,,–,依据指南制订了药物治疗规范,,–,对,ACS,患者进行详细的出院指导,,–,为患者提供冠心病急救、预防的知识性宣教小册,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,对低危胸痛患者的评估及处理,–,在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其,他非心源性疾病,,–,诊断不明确、暂无急性心肌缺血证据的急性胸痛,患者，应制订复查心电图、肌钙蛋白的时间间隔，,,确保病情变化或加重时能被及时评估，又避免医,,疗资源的浪费,,–,对于症状提示为非心源性胸痛可能性大的患者，,,急性胸痛鉴别诊断流程图应能指引一线医师根据,,临床判断进行相应的辅助检查，以便尽快明确或,排除可能的诊断，同时尽可能避免医疗资源浪费；,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,院内发生,ACS,的救治,–,制订院内发生,ACS,时的救治流程图，该流程图应,,包括从明确诊断到实施关键救治的全部过程，明,,确患者所在科室的现场处理要点、会诊机制及紧,,急求助,,–,通过培训、教育、演练、发放口袋卡片、墙上流,,,程图等形式使全院各科室人员均能熟悉,ACS,现场,,,救治的基本流程和会诊机制，熟练掌握心肺复苏,,,的基本技能，熟悉紧急联系,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,对低危胸痛患者的评估及处理,–,低危胸痛的评估流程中应包含心电图运动试验作为首选的,,,心脏负荷试验,,–,除开展运动心电图外，尚应开展至少一项以上其它心脏负,,荷试验,（基层版不要求）,,–,对于从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制,,订后续诊疗和随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育,,–,对于未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者，急,,诊医师应告知潜在风险、再次症状复发时的紧急处理、预,,,防措施等注意事项，签署并保存相关的知情文件,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,对急性主动脉夹层的诊断及处理,–,经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的,,患者，能在,30,分钟内（从通知,CT,室到患者开始扫描）进行,,“增强,CT,扫描”,,,–,怀疑,A,型夹层、急性心包炎者能在,30,分钟内完成心脏超声,,检查（不是必须要求）,,,–,制订了主动脉夹层的早期紧急治疗方案,（基层版要求转诊,,,方案）,,,–,制订了针对不同类型主动脉夹层的诊治流程图,,,中国胸痛中心,China Chest Pain Center,对急性肺动脉栓塞的诊断及处理,–,制订急性肺动脉栓塞的诊断筛查流程图,,,,–,制订急性肺动脉栓塞的标准治疗方案,（基层版要求转诊,,,,,方案）,,,,–,急诊接诊医师熟悉急性肺动脉栓塞的临床表现、诊断方,,,,法和治疗手段,,。