肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）学习解读国家卫健委制定的《肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）》（讲义）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫健委组织制定了《肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）》（以下简称《指标》），供各级卫生健康行政部门、相关专业质控组织和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用各级各类医疗机构要充分利用相关医疗质量控制指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平各省级卫生健康行政部门和相关专业质控中心要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指标数据收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量第一部分：《指标》的出台背景质控指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分构建科学、规范的医疗质控指标体系对加强科学化、精细化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进具有重要意义近年来，我委陆续制定印发了部分临床专业质控指标、国家限制类技术质控指标，对促进相关专业的医疗质量管理工作发挥了重要作用肿瘤性疾病是严重威胁我国人民生命健康的重大疾病之一，加强其同质化、规范化诊疗对于提高肿瘤患者生存率、改善肿瘤患者生活质量具有重要意义。
为进一步充实完善医疗质控指标体系，我委在前期工作的基础上，组织国家肿瘤性疾病质量控制中心围绕常见恶性肿瘤制定了《肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）》第二部分：《指标》的主要特点《肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）》主要有以下几个方面特点：一是针对性根据我国肿瘤性疾病患病情况，首批选取了肺癌、乳腺癌等10个位居城乡居民恶性肿瘤发病率或死亡率前列的病种二是科学性根据肿瘤性疾病重点技术和诊疗过程关键环节遴选指标，充分考虑指标的监测价值、敏感度和导向作用三是规范性参照国际通行做法，对指标的定义、计算公式、意义进行了明确界定，对部分指标进行了补充说明，防止出现误解误读四是可操作性充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用后续，我们将根据工作需要和行业发展，进一步扩充肿瘤专业医疗质量控制指标覆盖的病种范围，不断健全和优化质控指标体系第三部分：《指标》的实际应用各级各类医疗机构要结合自身实际情况，充分利用各项质控指标和各种医疗质量管理工具开展自我管理，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化、规范化水平，保障医疗安全，并按要求做好相关指标信息的上报工作。
各级卫生健康行政部门和质控组织要根据质控工作需要，在国家发布的质控指标基础上，结合辖区内实际情况，进一步完善、细化、扩充相关质控指标，加强对辖区内医疗机构的培训和指导，强化指标应用，促进医疗机构高质量发展国家卫生健康委将采用信息化手段加强相关信息收集、分析，通过年度《国家医疗服务与质量安全报告》等形式定期反馈医疗质量安全情况，并将医疗机构有关质量情况纳入医院等级评审、临床专科评估等工作第四部分：《指标》的全文学习肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）一、乳腺癌指标一、乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率(CA-BC-01)定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的乳腺癌患者数占接受首次治疗的乳腺癌患者总数的比例计算公式：意义：治疗前全面评价病情是肿瘤规范化治疗的基础说明：1.首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等，不包括为明确诊断或病情而采取的穿剌、活检、检查等诊疗措施2.分期方法参见国家卫生健康委发布的《乳腺癌诊疗指南(2022年版）》指标二、乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率(CA-BC-02)定义：首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的乳腺癌患者数占接受首次治疗的乳腺癌患者总数的比例。
计算公式：意义：反映评估病情的规范性说明：临床TNM分期检查评估符合策略是指符合基本策略1或基本策略2基本策略1:（①或②或③）＋④＋⑤基本策略2:（①或②或③）＋⑥①乳腺超声；②乳腺X线（钥靶）；③乳腺核磁；④胸部CT；⑤腹部超声（或CT或核磁）；⑥PET-CT指标三、乳腺癌患者非手术治疗前病理学诊断率(CA-BC-03)定义：首次非手术治疗前完成病理学诊断的乳腺癌患者数占接受首次非手术治疗的乳腺癌患者总数的比例计算公式：意义：明确病理诊断是肿瘤综合治疗方案选择的基础说明：本指标的非手术治疗包括放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等治疗指标四、早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检率(CA-BC-04)定义：行前哨淋巴结活检手术的早期乳腺癌患者数占早期乳腺癌手术患者总数的比例计算公式：意义：提高腋窝淋巴结清扫术的合理性说明：本指标早期乳腺癌指临床分期为T12-N队的乳腺癌指标五、乳腺癌患者保乳术后放疗率(CA-BC-05)定义：行术后放疗的乳腺癌保乳术患者数占乳腺癌保乳术患者总数的比例计算公式：意义：反映乳腺癌患者保乳术后治疗的规范性指标六、乳腺癌患者改良根治术后放疗率(CA-BC-06)定义：乳腺癌改良根治术后行放疗的患者数占乳腺癌改良根治术患者总数的比例。
计算公式：意义：反映乳腺癌改良根治术后患者治疗的规范性说明：本指标统计范围为改良根治术后病理分期为T3-4或者淋巴结转移4个的乳腺癌患者指标七、局部晚期乳腺癌患者新辅助治疗率(CA-BC-07)定义：接受新辅助治疗的局部晚期乳腺癌患者数占局部晚期乳腺癌患者总数的比例计算公式：意义：反映乳腺癌局部晚期患者治疗的规范性说明：本指标的局部晚期乳腺癌指临床分期为111期（不含飞凡M)的乳腺癌，新辅助治疗包含化疗、靶向治疗、内分泌治疗等治疗措施；治疗方法参见国家卫生健康委发布的《乳腺癌诊疗指南(2022年版）》指标八、晚期转移性乳腺癌患者首次治疗全身系统性治疗率(CA-BC-08)定义：首次治疗接受全身系统性治疗的晚期转移性乳腺癌患者数占首次治疗的晚期转移性乳腺癌患者总数的比例计算公式：说明：本指标的晚期转移性乳腺癌患者指临床分期为M1的乳腺癌患者全身系统性治疗指抗肿瘤药物治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗指标九、激素受体阳性乳腺癌患者术后接受辅助内分泌治疗率(CA-BC-09)定义：术后接受辅助内分泌治疗的激素受体阳性乳腺癌患者数占术后激素受体阳性的乳腺癌患者总数的比例计算公式：意义：反映乳腺癌治疗的规范性。
指标十、接受抗HER-2靶向治疗的乳腺癌患者中HER-2阳性率(CA-BC-10)定义：接受抗HER—2靶向治疗且HER—2阳性的乳腺癌患者数占接受抗HER—2靶向治疗的乳腺癌患者总数的比例计算公式：标十一、腋窝淋巴结清扫充分率(CA-BC-11)定义：清扫腋窝淋巴结数量10个的乳腺癌患者数占行腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者总数的比例计算公式：意义：反映乳腺癌患者术中清扫腋窝淋巴结的规范性指标十二、乳腺癌I类切口手术部位感染率(CA-BC-12)定义：发生I类切口手术部位感染的乳腺癌患者数占乳腺癌I类切口手术患者总数的比例计算公式：意义：反映医院感染管理和防控情况二、肺癌指标一、肺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率(CA-LC-01)定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肺癌患者数占接受首次治疗的肺癌患者总数的比例计算公式：意义：治疗前全面评价病情是肿瘤规范化治疗的基础说明：1.首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗，不包括为明确诊断或病情而采取的穿剌、活检、检查等诊疗措施2.分期方法参见国家卫生健康委发布的《原发性肺癌诊疗指南(2022年版）》指标二、肺癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率(CA-LC-02)定义：首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的肺癌患者数占接受首次治疗的肺癌患者总数的比例。
计算公式：意义：反映评估病情的规范性说明：临床TNM分期检查符合策略是指符合基本策略1或基本策略2基本策略1:胸部CT＋颈部CT（或颈部超声）＋骨扫描＋腹部CT（或腹部超声）＋脑部CT（或脑部MRI);基本策略2:全身PET-CT士脑部MRI指标三、肺癌患者非手术治疗前病理学诊断率(CA-LC-03)定义：首次非手术治疗前完成病理学诊断的肺癌患者数占接受首次非手术治疗的肺癌患者总数的比例计算公式：意义：明确病理诊断是肿瘤综合治疗方案选择的基础说明：本指标的非手术治疗指针对肿瘤开展的，包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗指标四、肺癌患者术后病理TNM分期率(CA-LC-04)定义：肺癌患者手术治疗后完成病理TNM分期的患者数占手术治疗的肺癌患者总数的比例计算公式：意义：术后病理评估是肿瘤病理类型、病理TNM分期、术后辅助治疗及预后判断的重要依据指标五、肺癌切除术术中淋巴结清扫率(CA-LC-05)定义：肺癌切除术术中接受淋巴结清扫的患者数占行肺癌切除术的患者总数的比例计算公式：意义：淋巴结清扫是术后准确病理分期和达到完全性切除的重要保证，反映肺癌手术规范性指标六、肺癌切除术术中纵隔淋巴结清扫充分率(CA-LC-06)定义：肺癌切除术术中纵隔淋巴结清扫站数3站的患者数占肺癌切除术的患者总数的比例。
计算公式：意义：淋巴结充分清扫是术后准确病理分期和达到完全性切除的重要保证，反映肺癌手术规范性指标七、III期肺癌患者初始治疗综合治疗率(CA-LC-07)定义：初始治疗行综合治疗的III期肺癌患者数占初始治疗的III期肺癌患者总数的比例计算公式：意义：反映局部晚期肺癌多学科综合治疗质量说明：综合治疗定义为局部治疗（手术治疗和I或放射治疗）＋系统性治疗（泛指抗肿瘤药物治疗）指标八、肺癌患者精确放疗率(CA-LC-08)定义：行精确放疗的肺癌患者数占接受放疗的肺癌患者总数的比例计算公式：意义：反映肺癌患者放疗准确性说明：适用于肺癌的精确放疗技术包括：调强适形放疗(IMRT）、影像引导调强适形放疗(IGRT)、剂量引导调强适形放疗(DGRT)、螺旋断层放疗(TOMO)、三维适形放疗(3DCRT）、立体定向放疗(SRT）/立体定向体部放疗(SBRT）、术中放疗(IORT）、容积调强弧形放疗(VMAT）、质子放疗、重离子放疗指标九、IV期肺癌患者首次抗肿瘤药物治疗一线推荐方案采用率 (CA-LC-09)定义：诊断为W期的肺癌患者首次抗肿瘤药物治疗采用一线推荐方案的患者数占W期肺癌患者首次接受抗肿瘤药物治疗患者总数的比例。
计算公式：意义：反映晚期肺癌患者抗肿瘤药物治疗的规范性说明：一线推荐方案参见回家卫生健康委发布的《原发性肺癌诊疗指南(2022年版）》指标十、肺癌患者接受分子靶向治疗前基因检测阳性率(CA-LC-10)定义：肺癌患者接受分子靶向治疗前基因检测显示驱动基因突变阳性的患者数占接受分子靶向治疗的肺癌患者总数的比例计算公式：意义：反映肺癌患者分子靶向治疗的规范性指标十一、肺癌患者非手术治疗后疗效评价率(CA-LC-11)定义：肺癌患者接受非手术治疗后完成疗效评价的患者数占接受非手术治疗的肺癌患者总数的比。