护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请一、二、三、四、讨论时间： 2017年 12月 27日 16： 00地点：会议中心参加人员 :护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内科全体护士患者情况汇报 :（一）基本情况 :患者，陈 **,女 ,86岁，心血管内科 CCU5床，住院号 *＊＊ *（二）病情发展和诊疗经过：入院诊断： 1急性广泛前壁 ST段抬高性心肌梗死 Killtp1级 ;2子宫及双侧附件切除术后患者于 2017-12-17 20： 50无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹,与泻，无反酸、嗳气，于 2017— 12— 17 21： 40至＊医院急诊就诊 ,21:46查心电图提示：窦性心律 ,V1— V6导联 ST段抬高，考虑“急性心肌梗死 遂于 21： 55口服阿司匹林 100mg，氯比格雷300mg，阿托伐他汀钙片 40mg,联系我院 120转院进一步治疗 .于 2017— 12— 17 23:51到达我院 ,于 2017-12-18 0： 01急诊平车入院，入院时生命体征平稳 ,诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查 ,0:25入导管室行 CAG/PCI术，造影示 :三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予前降支植入 2枚药物支架 ,回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部不适，术后予低分子抗凝，阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板，阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃,磷酸肌酸营养心肌等治疗。
18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便 ,大便潜血为阳性，予禁食 ,19日上午血压偏低 78～ 90/50~60mmHg，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗； 12月 20日 18： 00床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成检查 ,之后又共解 9次暗红色大便 ,期间血红蛋白进行性下降，最低为 96g/l，予留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗经多次生理盐水灌肠处理后,12月 21日 17：00再次床旁肠镜检查，未见活动性出血 (考虑小肠出血 )，之后未再解大便 .请消化内科、肛肠科会诊。
考虑患者基础疾病多，无继续出血倾向，继续观察，暂保守治疗期间，患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险,予咪达唑仑镇静治疗后稍安静，时有躁动 .12月 22日 17： 00发生房颤，持续 6个多小时，予可达龙静推后可恢复窦性心律，血流动力学欠稳定，予去甲肾小剂量泵入持续泵入目前已停用生长抑素，医嘱予软 食，肠外营养 ,神志清 ,精神差 , HR68～ 75次 /分， R22次 /分， BP95~123/70～ 90 mmHg ，受压皮肤完好，出入量基本平衡三）辅助检查 :1.肌钙蛋白检查： 12月 18日 0： 16 hs-CTnI 0.129ng/ml, 6： 50 hs— CTnI 67 801 ng/ml， 20日9:00 hs— CTnI 32.737 ng/ml,22日 7： 20 hs— CTnI 18.506 ng/ml,23日 7:37 hs-CTnI 16.236 ng/ml.2.血常规 : 12月 18日血红蛋白 144。
00 g/L， 20日血红蛋白 111 g/L， 22日 96 g/L， 23日 91 g/L.3.心脏彩超： 12月 18日示 :左房增大，左室壁运动弥漫性减弱 ,中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主动脉瓣反流 ,左室收缩功能减低；舒张功能减退 ,轻度肺动脉反流， EF： 30%； 12月 21 日心脏彩超显示 EF： 28%，其它指标与 18日基本相同4.生化检验 :总胆固醇 7 87 mmol/L，甘油三脂 1 42 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1 60mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 6.23 mmol/L.5 N末端脑钠肽前体： 12月 18日 2720。
5 pg/ml,19日 9449 6 pg/ml， 20日 10568 2 pg/ml，21日 16161 pg/ml， 22日 12716.5 pg/ml四）专科护理评分 :自理能力评分 15分为重度依赖， Braden评分 17分，为轻度风险， AutarDVT风险评估 13分，为中风险 (患者拒绝气压泵辅助治疗 )，营养风险筛查≥ 3分，处于营养不良风险状态五）目前主要护理问题：1.出血：不排除与抗凝抗血小板药物有关2．外周组织灌注不足：与心肌缺血、心力衰竭有关3.潜在并发症：与心肌缺血、心肌细胞坏死有关（ 1）恶性心律失常(2）心脏破裂(3）心包填塞（ 4)支架内血栓形成4.贫血：与消化道出血有关5.潜在感染的危险：与心衰、肺血管压力增高、组织液外渗、留置尿管、深静脉导管有关(1）肺部感染(2）导管性相关感染6。
潜在卧床相关并发症：与长期卧床有关（ 1)有皮肤完整性受损的危险 (2）下肢深静脉血栓形成的风险（ 3)有便秘的危险 ,与卧床，肠蠕动减慢有关7拔管的风险 :与患者躁动、遵医行为差有关8营养不良的风险：与消化道出血肠道功能受损有关9知识缺乏：与患者高龄、文化程度低有关（六)目前主要护理措施：1绝对卧床休息 ,密切观察生命体征，关注心电图的变化，除颤仪处于备于床旁；动态观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气喘等心包填塞、心衰、心源性休克等术后并发症板药物每班注意观察有无再出血征象，如神志改变、喷射状呕吐、黑便、血尿等消化道出血、颅内出血等 ,避免加重心脏负荷的因素 ,勿情绪激动 ,勿躁动、勿用力排便、勿饱餐等 ;2鼓励并协助患者翻身 2-4h/次，每班检查皮肤情况，保持床位的干净整洁、平整；3患者禁止下肢进行静脉穿刺 ,踝泵运动 TID（落实欠佳），鼓励患者床上活动，定期按摩双下肢；.使用抗血小4。
反复告知留置尿管、深静脉导管重要性，取得患者配合,必要时予保护性约束或间歇留家人陪护；5．上床档，床头抬高 30度以上，指导有效咳嗽 ,尿道口护理，保持会阴部干洁，动态评估病情，以便及早拔除尿管；6.密切输液巡视，防外渗 ,每班落实深静脉置管护理，严格落实无菌操作，保持敷料干洁，妥善固定管道，防意外脱管；7．营养科会诊，制定个体化营养计划并实施，协作患者进餐，予清淡、易消化软食入面条、稠稀饭、蛋糕、菜泥等，鼓励患者少食多餐,评估进食量 ,及时与主管医生沟通，必要时加用静脉营养 ,保证营养摄入等；8．评估患者有无腹痛、腹胀，了解患者排便情况等，必要时使用缓泻剂等；9.加强心理安抚 ,多与患者及家属进行有效沟通，鼓励家属定期探视等;10.关注患者各项检查指标的动态改变，加强医护沟通，警惕各种潜在并发症及风险的发生七）护理疑难问题讨论1、如何做好危重患者镇静药物使用后的效果观察及护理2、如何落实该患者下肢深静脉血栓的防范护理；3、如何做好导管相关感染防范护理；; 4、消化道出血的观察及护理要点；5、用药护理：生长抑素、可达龙使用的注意事项等；6、急性心肌梗死合并消化道出血患者如何做好肠镜准备；7、高龄老人急性心肌梗死 PCI术后并发症的防范；8、如何制定患者的康复计划等 .（六）讨论纪要：。