Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重要器官衰竭 社会经济与预后的关系,广州军区广州总医院,重症医学科,苏 磊,提纲,概念与问题,单一器官衰竭,多器官衰竭,分析与思考,一、概 述,现状,单一器官衰竭：,重症监护技术的进步使得该类患者延长生命或延缓死亡成为可能,平均死亡率30%,多器官衰竭（MOF）：,尽管反复研究和实践，该类患者的预后没有取得太多的进展，器官衰竭每增加一个，死亡率增加30%,器官衰竭在三个以上,死亡率接近100%,预后,临床预测,发病初期的预测结果意义小,疾病严重程度的评分,（APACHE和）,和死,亡概率,模型,（MPM）,均被用来预测死亡率，并在不同患者中进行组间比较，差别较大，对预后的指导作用有限,每日病情预测有改进,改进的,APACHE,评分和器官衰竭数目的计算法则使预测的准确性有所提高，,但精确预测器官衰竭仍然非常困难,预后,相关环节,专科：前期积极复苏、感染引流和坏死清除、手术干预、预防保护措施,专科或ICU：单一器官衰竭的救治,重症医学科：多器官衰竭,（MOF）,的救治,预后,概念：研究社会经济和医疗行为相互关系的分支学科。
探讨在社会化运行过程中经济因素和非经济因素相互作用的一般规律，为决策提供依据,评价指标：,ICU,中的诊治花费,、误工的损失、长久后遗症的维持,影响因素：治疗后患者生理机能全面恢复的速度；重新融入社会的程度；重新选择职业等,社会经济学,问 题,多,器官衰竭,（MOF）,对社会经济的影响在国内没有引起广泛关注,对如此高昂的费用应该作出怎样的认识和评价？,决策者和执行者需要重视和改进的环节有哪些？,社会经济学,单一器官,M O F,预 后,社会经济,关系示意图,二、单一器官衰竭,呼吸衰竭,住院指标,ICU病人平均呼吸机使用时间15天,1,含ICU在内的全部住院时间平均为40天,进展型ARDS病人死亡率接近50%,导致MOF死亡的病人33%由呼吸衰竭引起,2,呼吸机支持后引起相关性肺炎要额外增加费用,3,我科由呼吸机、抗生素、监护、营养支持、气道及全身,护理、X光、生化、血气等产生的费用约3000元/天,Troche G,etc.Chest 1997;112:745 2 Montgomery AB,etc.Am Rev Resir Dis 1985;132:485,3 Warren DK,etc.Crit Care Med 2003;31(5):1312-7,预后指标,表1 240例ICU患者的246次机械通气中可能的死亡率预测指标,变量,P,年龄,0.025,性别,NS,总住院时间,NS,ICU住院时间,0.01,机械通气时间,0.0001,APACHE评分,0.0001*,Kollef MH.Heart Lung 1993;22:442,变量,P,年龄独立的APACHE评分,0.0001,器官系统衰竭指数,0.0001*,诊断类别,0.001,癌症比率,0.01,心脏停搏事件,NS,肺导管的使用,NS,ICU重新接纳,NS,*：通过逐步逻辑回归变量分析独立预测致死率,呼吸衰竭,呼吸衰竭,恢复指标,胸部创伤合并呼衰患者：,1个月后50%以上患者仍表现出肺功能损害，出院4个月后明显改善，6个月完全正常。
长期肺功能低下5%,1,ARDS存活者：,拔管后3个月随访发现肺功能恢复迅速,2,；6个月发现64%的患者用力肺活量和肺总量有异常,3,；1年后67%的受试者有轻度损害,4,，运动时有低氧血症,2,Livingston DH,etc.J Trauma;2 Elliot CG,etc.Am Rev Respir Dis,3 Peter JI,etc.Am Rev Respir Dis 4 Ghio AJ,etc.Am Rev Respir Dis,住院指标,发生率：ICU的ARF为 1-35%，脓毒症占其中的50%,1,死亡率：平均45%(1560%),1,由脓毒症引起的死亡率为70%,3,；进行肾替代治疗后死亡率仍可高达50-,60%,4,CRRT治疗使用时间：平均37.5119.37小时（非脓毒症患者），ICU平均住院天数15-19.5天,5,IHD的ICU住院天数5-10天,6,肾衰竭,1 kellum JA.Crit Care Med.2008 Apr;36(4 Suppl):S141-5 3 Kellum JA,etc.Scand J Clin Lab Invest Suppl.2008;241:6-11,2 Rajapakse S,etc.Saudi J Kidney Dis Transpl.4 Vesconi S,etc.Crit Care.2009;13(2):R57,2009;20(4):553-9 5 Farese S,etc.Artif Organs.2009 Aug;33(8):634-4,住院花费,ICU存活者平均费用2,164欧元/天，死亡者3,496欧元/天。
肾替代的使用和ICU高额总费用直接相关,1,IHD平均医院花费$56564，和ICU相关的花费是$60827，出院前平均的总花费为$93611,2,CRRT治疗的病人在美国平均总花费$140,733,2,.在欧洲总花费436,21欧元,3,我科CRRT每日花费5000-5400元人民币,肾衰竭,1、McLaughlin AM,etc.Intensive Care Med.2009 Sep 15 2、Rauf AA,etc.J Intensive Care Med.2008 May-Jun;23(3):195-203,3、Farese S,etc.Artif Organs.2009 Aug;33(8):634-40,表2 预测血液透析患者死亡的单变量分析,二元变量,性别,NS,外科诊断,NS,需要呼吸机,0.001*,发热,0.001,血培养阳性,NS,抗生素,0.025,腹腔感染,0.001,全胃肠道外营养支持,0.01,原有的慢性肾衰,NS,凝血酶原时间延长,0.001*,-Barton IK,etc.Q J Med 1993;86:81,肾衰竭,预后指标,*：通过逐步逻辑回归分析有统计学意义,连续变量,年龄,NS*,平均动脉压,NS,血小板、WBC计数,NS,胆红素,0.001*,丙氨酸氨基转移酶,(ALT),NS,白蛋白,NS,血肌酐,0.001*,血钠、血钾浓度,NS,肌力评分,0.001*,尿容量评分,0.001*,Barton IK,etc.Q J Med 1993;86:81,表2 预测血液透析患者死亡的单变量分析,肾衰竭,预后指标,结论：原有健康状态、伴发疾病、年龄、脏器衰竭数目对患者的预后有影响,表3 ICU中进行CVVHD的死亡患者的相关变量,年龄,NS,性别,NS,APACHE评分,0.001*,衰竭脏器数目,NS,血液透析时间,NS,ICU住院时间,NS,总住院时间,0.001,需要机械通气,0.001,感染性休克,0.001,术后心脏手术,85,386,2408,20.2,Kass JF,etc.Crit Care Med 1992;20:1666,老年人并发,MOF,大于85岁老年人的死亡率（表6）,1、3,心跳呼吸骤停的老年人送至ICU后死亡率是100%,2,ICU死亡率,出院后30天死亡率,1年后死亡率,平均死亡率,33%,43%,64%,两个器官衰竭,67%,88%,100%,老年人并发,MOF,Munoz E,etc.Arch Intern Med 1988;148:909 2 Kass JE,etc.Crit Care Med 1992;20:1666,3 Montuclard L,etc.Crit Care Med.2000 Oct;28(10):3389-95,四、分析和思考,已经明确的前提,多器官衰竭（MOF）较单一器官衰竭死亡率明显升高，花费明显增多,通过预测器官衰竭的可能性或数目来预测ICU中的花费是非常困难的,关注多器官衰竭（MOF）高昂的医疗费用有利于决策者和执行者重视和改进医疗环节、节省资源、甚至提高生存率,图2 器官衰竭数目和预后、花费的示意图,重视和改进的环节,围手术期,术前行风险评估,1-3,：,1、多数手术术前主要关注的是评估,三大器官功能（心、,肺、肾）,评估可能的联合致病性和病人对手术的耐受性,2、特殊类型手术还要提供一些其他器官功能检查,（中枢）,3、器官功能不足的病人病情改善后，才能达到最佳预后,1 Arthur EB,etc.Multiple Organ Failure 3 Maddox TM.Mt Sinai J Med.2005;72(3):185-92,2 Joehl RJ.Surg Clin North Am.2005;85(6):1061-73,围手术期,术中有应对预案：,1、一项关于胸腹主动脉瘤修补术后的研究发现，术后,器官功能障碍与术前器官功能障碍无关，完全与主动脉交叉,关闭时间相关。
主动脉交叉夹闭时间超过40分钟，肺、肾、,肝和血细胞生成等功能障碍的发率明显增高,1,2、根据预案尽量降低,大出血休克、污染或感染的程度,以及对后期的影响,重视和改进的环节,Harward TRS,etc.Ann Surg 1996;223:729,围手术期,术后要按章办事:,1、术后48h对每位患者进行器官系统衰竭评分时，死,亡率与器官系统衰竭评分之间有明显的正相关，所有超过,两个系统以上的衰竭患者都会死亡如果评分应用于48h,时的医疗决策，晚期死亡患者将会节省43%的ICU入住时,间，节省花费,1,2、,术后48小时左右是器官功能衰竭的高发时段，,对,于术前、术中情况判断存在器官衰竭潜在风险的病人要严,格按章办事,重视和改进的环节,Tromp Meesters RC,etc.Br J Surg 194;81:512,重视和改进的环节,单一器官衰竭,转MODS（%）,住院天数,死亡（%）,脓毒症,对照组（n=68）,24(35.29%),22.5916.02,16,(23.5%),治疗组（n=60）,12(20.00),21.0719.04,8,(13.3%),MODS,对照组（n=27）,19.449.17,15,(55.6%),治疗组（n=27）,31.1121.13,12,(44.4%),注：在脓毒症、MODS两类病人中，治疗组和对照组比较：P值均 0.05,表6 脓毒症、MODS两类患者转归及病死率的比较,重视和改进的环节,单一器官衰竭,收治场所转型期,专科所属,ICU收治单一器官衰竭的病人，专科治疗在延伸、学科建设在加强.但重症医学知识“学而不专”,收治人才成长期,各专科ICU基本是由本专科医生在管理，重症医学知识和经验的积累需要时间。
加强培训的重要性收治体制探索期,国外医院建立了“重症医学科（GICU）专科ICU监护室”三级急危重病人救治体系,重视和改进的环节,单一器官衰竭,预防单一器官衰竭抢救的时效关系,1.心肺复苏开始：黄金4分钟,2.严重创伤救治：黄金6小时、白金1小时,3.严重感染、脓毒症抗感染：黄金6小时、白金1小时,原发病处理的积极措施,前期积极复苏、感染引流和坏死清除、手术干预,预防保护措施,手术缺血时间；药物性损害、降低颅内压、利尿,重视和改进的环节,规模效益与质量效益,规模效益,随着城乡一体化的社会进程、城市规模不断扩大，医院规模也随之扩张由于资源利用是有限的，规模扩张也会有限社会、经济、技术增长亦有限，会遇到“增长瓶颈”,质量效益,医院建设中有别于以上各效益的重要指标国家卫生部号召大医院主要收治疑难、急危重病人，提高质量效益是前提，可产生多重收获,重视和改进的环节,规模。