异常分娩 （ abnormal labour ）王蕴慧 中山大学附属第二医院妇产科第三节 胎位异常正常胎位（枕前位）90%分娩时 头位难产 6%-7%异常胎位10% 胎产式异常 3%- 4%臀先露为主，肩先露少 见头位难产Ø胎头内旋转受阻→持续性枕后（横）位Ø胎头极度仰伸→面先露Ø胎头不屈不伸→胎头高直位Ø胎头一侧顶骨先入盆→不均倾位持续性枕后位、枕横位持续性枕后位persisted occipito posterior position 幻灯片持续性枕横位persisted occipito transverse position【原因】⒈ 骨盆异常: 漏斗骨盆或类人猿骨盆⒉ 胎头俯屈不良⒊ 子宫收缩乏力⒋ 头盆不称【诊断】⒈ 临床表现：Ø继发性宫缩乏力Ø肛门坠胀、排便感Ø过早使用腹压、宫颈水肿、产妇疲劳Ø活跃期/第二产程延长⒉ 腹部检查：Ø腹壁可触及胎儿肢体Ø胎背偏向母体后方或侧方Ø耻联上触及胎颏部⒊ 肛门检查或阴道检查：判断胎位的三个标记：矢状缝、囟门位置、耳廓方向⒋ B超检查【分娩机制】⒈ 枕左后位：内旋转450→正枕后位⑴ 胎头俯屈较好，前囟为支点，常见幻灯片⑵ 胎头俯屈不良，鼻根为支点，径线较大 ，多需助产幻灯片⒉ 枕横位：多需用手或胎头吸引器将胎 头转成枕前位【对母儿的影响】⒈ 对产妇的影响Ø宫缩乏力、产程延长、产后出血Ø生殖道瘘Ø手术助产率上升、感染⒉ 对胎儿的影响Ø胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡率上升【处理】⒈ 第一产程 ⑴ 潜伏期：Ø给予试产机会Ø营养与休息Ø镇静剂Ø宫缩剂⑵ 活跃期Ø人工破膜Ø缩宫素应用Ø不要过早用力Ø活跃期延长或停滞、胎儿窘迫→处理无效→ 剖宫产⒉ 第二产程Ø阴检：初产妇近2小时；经产妇近1小时Ø徒手转成枕前位：双顶径达坐骨棘水平Ø也可转成枕后位，行低位产钳助产Ø低位产钳： S≥+3Ø中位产钳： S=0～+2Ø高位产钳： S＜0Ø剖宫产术：疑头盆不称⒊ 第三产程Ø宫缩剂应用，预防产后出血Ø新生儿重点监护Ø抗生素臀先露 breech presentationØ发生率3%~4%Ø围产儿死亡率是枕先露的3-8倍Ø有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前 、骶右横、骶右后6种胎位。
原因】⒈ 胎儿在宫腔内活动范围过大：羊水过 多，腹壁松弛⒉ 胎儿在宫腔内活动范围受限：子宫畸 形、胎儿畸形、羊水过少、双胎⒊ 胎头衔接受阻：狭窄骨盆、前置胎盘、 盆腔肿瘤、巨大胎儿【临床分类】⒈ 单臀先露或腿直臀先露frank breech presentation ⒉ 完全臀先露或混合臀先露complete breech presentation ⒊ 不完全臀先露incomplete breech presentation【诊断】1. 腹部检查：子宫形状: 纵椭圆形胎头位置: 宫底部，有浮球感胎心位置: 脐周偏上2. 肛门检查及阴道检查Ø触及不规则胎臀、胎足、胎膝Ø胎臀、外生殖器及肛门，需与面先露鉴别Ø胎足与胎手鉴别幻灯片3. B超检查【分娩机制】Ø胎儿横径大小顺序：胎头、胎肩、 胎臀Ø臀先露时容易出现后出儿头困难Ø阴道分娩时，胎臀、胎肩、胎头需 按一定机制适应产道形状方能娩出⒈ 胎臀娩出幻灯片 1 幻灯片 2⒉ 胎肩娩出幻灯片 3⒊ 胎头娩出幻灯片 4【对母儿的影响】⒈ 对产妇的影响：Ø胎膜早破Ø宫缩乏力、产程延长Ø宫颈裂伤Ø产后出血、产褥感染⒉ 对胎儿及新生儿的影响Ø胎膜早破、早产Ø脐带脱垂、胎儿窘迫Ø新生儿窒息、死亡Ø产伤:臂丛神经损伤、颅内出血、骨折、肝脾破裂【处理】⒈ 妊娠期：孕30周后应矫正 ⑴胸膝卧位幻灯片 ⑵激光照射或艾灸至阴穴： ⑶外转胎位术(外倒转术）：Ø适应症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不紧Ø禁忌症：骨盆狭窄、前置胎盘、先兆早产、 子痫前期Ø术前半小时口服沙丁胺醇4.8mgØB超监测下进行⒉ 分娩期：根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，选择分娩方式。
⑴择期剖宫产指征：Ø狭窄骨盆Ø软产道异常Ø胎儿体重＞3500gØ高龄初产Ø有难产史Ø不完全臀先露⑵阴道分娩的处理 1）第一产程：Ø避免胎膜早破: 侧卧位, 少肛查,不灌肠Ø一旦破膜，立即听胎心Ø胎心改变，立即肛查或阴检Ø发现脐带脱垂，根据胎心情况处理Ø严密观察产程进展Ø堵住阴道口，开全后接生幻灯片2）第二产程 Ø自然分娩Ø臀助产术幻灯片 1 幻灯片 2 幻灯片 3Ø臀牵引术3）第三产程Ø宫缩剂，预防产后出血Ø检查软产道Ø抗生素肩先露Ø横产式transverse lie:胎体纵轴与母体纵轴垂直Ø肩先露shoulder presentation：先露部为肩Ø胎儿肩胛部为指示点，分肩左前、肩左后、肩 右前、肩右后4种胎位【对母儿的影响】Ø对母儿最不利Ø除早产及死胎，胎体可折叠娩出外，足月活胎不可能经过阴道娩出Ø容易子宫破裂，威胁母儿生命【诊断】⒈ 临床表现：Ø宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂 Ø胎儿窘迫、胎死宫内Ø忽略性（嵌顿性）肩先露幻灯片 Ø病理性缩复环、子宫破裂 ⒉ 腹部检查：Ø子宫横椭圆形、宫底低、子宫横径宽Ø宫底及耻联上方空虚，母体腹部一侧触及胎头， 另一侧触及胎臀⒊ 肛门检查及阴道检查Ø不易触及先露部Ø破膜后，阴检可触及肩胛骨或肩峰、肋骨、腋窝幻灯片 ⒋ B超【处理】⒈ 妊娠期：同臀先露，提早住院⒉ 分娩期：除胎儿死亡外，应行剖宫产术异 常 分 娩 诊断与处理要点【难产的因素及其间关系示意图】软产道异常 产道异常 骨盆倾斜度过大骨产道异常 骨盆畸形骨盆狭窄 胎儿过大 头盆不称 胎儿娩 出 胎儿异常 胎儿畸形 阻力胎头位置异常原发性宫缩乏力 产力异常 娩出力不足 难产继发性宫缩乏力 【异常分娩的诊断】1. 加强产前检查(1) 对臀位、横位及时诊断，纠正异常胎位(2) 对骨盆狭窄者，结合胎儿大小、胎位，提前决定分娩方式(3) 对胎儿畸形者，确诊后及时引产，终止妊娠2. 加强产时监护及时发现下列异常情况：(1) 产妇出现全身衰竭(2) 子宫收缩力异常(3) 胎头下降受阻(4) 子宫颈口扩张缓慢(5) 胎膜破裂时间(6) 病理缩复环(7) 胎儿窘迫【异常分娩的处理】1. 改善产妇全身情况对不能进食者，应静脉补液，吸O2 2. 试产对宫缩乏力者，排除明显头盆不称，可 静 滴催产素试产时间一般不超过6～8小时3. 凡经正确试产失败，应行剖宫产如明显头盆不称、软产道异常、胎位异常、产 程阻滞2小时以上，经处理无效，出现先兆子宫 破裂或胎儿窘迫时，应行剖宫产4. 适当采用阴道助产宫口开全近2小时，胎先露≥3，无头盆不称可 行会阴侧切，施产钳术、胎头吸引术、臀助产术5. 产后常规检查软产道及邻近器官，修补裂伤 谢 谢！。